Опыт Великой Отечественной войны показал, что вторичные кровотечения возникают в необработанных ранах в 79,5%, а после радикальной хирургической обработки — только в 20,5%.
В процессе первичной хирургической обработки, во-первых, устраняется источник инфекции и, во-вторых, обнаруживается поврежденный сосуд, перевязка которого предупреждает возможность ранних вторичных кровотечений,
В 68,0% случаев вторичные кровотечения наблюдались при осколочных ранениях, нередко слепых, не только с повреждением сосудистого пучка, но одновременно и с наличием перелома кости, разрыва нервных стволов и мышечных тканей. Этд ранения чаще, чем пулевые, осложнялись анаэробной инфекцией, которая являлась причиной вторичных кровотечений в 10,2% всех рянений крупных сосудов.
Общая соппая артерия . ,.......... ],1
Внутренняя и наружная сонпия артерия .... 1,3
Позвоночная артерия..........• . . , 0,2
Прочие артерии лица и шеи.......... 1,4
Межреберные И лопаточные артерии ...... 1,7
Подключичная артерия............ '1,8
Подкрыльцовая в ............ 2,(5
Плечевая it ............ 10,1
Лучекй и »............ 6,1
Локтевая » ............ 3,2
Прочие оосуди нерхпей конечности...... 5,2
Подвздошные артерии............. 1,2
Подчрекяая артерия.............. 0,7
ЯгодпчнЕле артерии.............. 1,0
Прочие сосуды таза.............. 1,2
Бедренная артерия.............. 17,1
Глубокая бедренная артерии.......... 3,3
Подколенная в ......... 5,7
Задняя большеберцоиая s ......... И ,5
Передняя больщеборцоиая артерия....... 4,6
Малобирцоаап артерия............. 1,4
Прочие сосуды нижних конечностей...... 7,7
Сочстааиые ранении круинмх артерий и иен . . 5,1
Изолированные ранения крупных вен..... 3,3
Итого . . . 100,0
Приведенные данные говорят о том, что большая часть вторичных кровотечений наблюдается при ранениях сосудов нижних конечностей. Второе место занимают кровотечения на сосудов верхних конечностей. Значительно меньшее число кровотечений отмечено из сосудов других областей.
Аналогичные сведения приводят в своих работах, основанных на материале Великой Отечественной войны, Е. В. Смирнов, А, М. Болдйн, А, Г. Лапчннский, Ш, С Лисицын, А. Ф. 3 лат мая и др.
Представляют интерес данные об анатомических особенностях, травмы сосудов, которые привели-к вторичным кровотечениям.
При наиболее частом виде повреждений, т. е. при полном разрыве сосуда, кровотечения чаще всего возникали т артерий мелкого калибра и обычно сопровождались небольшой крононотсрей. Остальные виды повреждения в основном касались крупных сосудистых стволов, при них крово-потеря всегда была весьма обильной.
По литературным данным, средние сроки возникновения вторичных кровотечений колеблются в широких пределах — от 7 до 20 суток. Такое par»хождение в сроках возникновения вторичных кровотечений, невидимому, следует объяснить тем, что одни авторы наблюдали их в армейских лечебных учреждениях, а другие в тыловых эвакогоспиталях, куда раненые поступали спустя много недоль после ранения.
На первых трех этапах вторичные кровотечения возникали в первые 7—10 дней и обусловливались механическими причинами: соскальзыванием лигатур, выталкиванием тромба при перевозке, переноске раненых, а также повышением кровяного давления после переливания крови и кро-возамещатотдих жидкостей.
На остальных этапах эвакуации вторичные кровотечения происходили в более ноадние сроки, обычно совпадавшие со сроками наибольшего развития инфекционного процесса в рапе. К этому же моменту относится наибольшее количество случаев расплавления тромба или самой сосудистой стенка на месте ее повреждения. Кроме того, во время пробы-пания раненых в тыловых госпиталях причиной вторичных кровотечений являлись операции удаления костных секвестров и инородных тел, вскрытия аатеков, флегмон и пр. Б небольшом числе случаев вторичные кровотечения возникало в тог момент, когда исправляли стояние костных фрагментов и придавали физиологическое положение конечности при огнестрельных переломах.
Помимо перечисленных причин, на частоту возникновения вторичных кровотечений в тыловых госпиталях иногда могло влиять понижение свертываемости крови, которое наблюдалось при анемии, а также при септических процессЯхХ и раневом истощении.
На основании приведенных данных все вторичные кровотечения можно разделить на ранние и поздние. Такое деление тем более рационально, что каждый Ш указанных видов кровотечения характеризуется своими сроками и патогенетическими моментами, Для ранних вторичных кровотечении, обычно наблюдающихся в первые 7—10 дней после ранения, характерны механические причины возникновения (см. выше).

При поздних вторичных кровотечениях (свыше 10 суток) на первое место выдвигается раневая инфекция, накладывающая свои отпечаток па клинику ранения п кровотечения.
Данные углубленной разработки историй болезни свидетельствуют о том, что рецидивы вторичных кровотечений зависели от весьма разнообразных причин. Наблюдалось ретроградное кровотечение из периферического конца артерии после перевязки только центрального ее отдела, кровотечение после применения тампонады и давящей повязки, перевязки сосудов в гнойной ране и др.
Нередко вторичное кровотечение останавливалось самостоятельно, и при ревизии рапы поврелсдепия сосуда обнаружить не удавалось. Однако спустя некоторое время кровяное давление повышалось и кровотечение возобновлялось с такой же силой. Этот особенно опасный момент необходимо учитывать при всех вторичных кровотечениях, так как именно в данных случаях наблюдается высокая смертность от кровопотери.
Клиника вторичных кровотечений сравнительно однообразна. Возникают они, как правило, внезапно, неожиданно. Иногда поводом к появлению кровотечений служат некоторые физические напряжения: ходьба, кашель, дефекация или резкое поворачивание раненого в постели во сне.
Некоторые авторы (В. И. Пшеничников, И. И. Теребинский я др ) утверждают, что перед вторичными кровотечениями всегда отмечаются продромальные явления, в то время как другие(Ф. М. Пдоткин, Е, В. Смирнов и М- Н. Вронников и др.) никогда этих симптомов не наблюдали.
В преобладающем большинстве изученных историй болезни не удалось обнаружить записей, указывавших на появление предвестников вторичных кровотечений. Правда, в отдельных случаях вторичному кровотечению лишь за несколько часов предшествовали боли, чувство «распираний» конечности, повышение температуры и появление припухлости в окружности рапы. Однако эти явления не могут быть отнесены к продромальньш симптомам, так как они возникали после начавшегося кровоизлияния в глубине раны и обусловливались раздвиганием тканей, сдавленном нервов и сосудов, а повышение температуры — всасыванием излившейся крови или обострением инфекционного процесса.
В зависимости от калибра сосуда и от размера дефекта в сосудистой стенке, вторичные кровотечения проз-екают или медленно в виде небольших кровотечении, которые дают о себе знать промоканием повязки в течение нескольких дней (35,0% всех вторичных кровотечений), или бурно, когда за несколько мннут кровопотеря становится угрожающей (65,0%). В последних случаях раненые становятся мертвенно бледными, пульс у них слабеет и учащается, на лбу выступает холодный пот, общее состояние резко ухудшается. Раненые испытывают чувство страха, беспокойства. Наступает состояние возбуждения, которое через короткое время сменяется депрессией, переходящей о состояние коллапса. При осмотре раны нередко в подобных случаях кровотечения обнаружить не удается —оно уже остановилось вследствие падения кровяного давления и образование сгустка на месте повреждения сосуда.

К началу Великой Отечественной войны принципы лечения огнестрельных ранений кровеносных сосудов по сравнению с имевшими место во время первой мировой войны суще с твоипо изменились.
Это было обусловлено следующими обстоятельствами.
1. Подтвердились выводы о загрязнении огнестрельных ран, а также о необходимости своевременной хирургической обработки раны. Это привело к тому, что хирурги стали по-иному относиться к ранениям крупных сосудов, считая, что их биология и особенности течения в основном подчиняются общим закономерностям развития раневого процесса.
2. В начале Великой Отечественной войны появились новые антисептические средства — сульфаниламидные препараты, о задающие бакте-риостатичеекими свойствами. Это способствовало улучшению результатов лечения ранений сосудов.
3. Советские хирурги приобрели значительный опыт в диагностике огнестрельных ранении сосудов, распознавании их последствий и осложнений.
4* Па основании опыта прошлых войн, боевых действий у озера Хасаи, в районе Халхин-Гола, войны с белофиннами были получены новые представления о клинике повреждений сосудов в раннем периоде, описаны новые виды травматических аневризм, выяснены причины опасных ошибок, возникающих в процессе лечения инфицированных гематом и аневризм.
5. Стали птиро использоваться способы восстановительных операций на сосудах — боковой и циркулярный шов, эндоапевризморрафкя,
6. Выла теоретически и практически обоснована методика перевязки одноименной с артерие'й неповрежденной вены (по В. А. Оппелю).
7. Были выяснены способы воздействия на симпатическую систему, иннервирующую артерию и вены — симиатэктомия и артсриэктомия, оказывающие сосудорасширяющее действие при лигатуре артерий. Таким образом, появилась возможность расширить мероприятия, предупреждающие ишемическую гангрену и другие циркулигорные расстройства, наблюдающиеся при травме сосудов.
S. Разработаны новые доступы к некоторым крупным сосудам (подключичная, позвоночная, подкрыльцовая, ягодичная артерии).
9. Получили мошное развитие, особенно в СССР, методы переливания крови, разработаны способы консервации крови, капельная методика трансфузии, предложен ряд к ровоза метающих растворов. Эхо дало и руки военному хирургу наиболее аффективное средство профилактики грозных последствий кровопотери.

Условия лечения раненых в разные периоды Великой Отечественной войны были различны, что во многом зависело от характера боевых действий. В течение первого п отчасти второго года войпы первичная хирургическая обработка ран не всегда была возможна, что, несомненно, отражалось на статистике вторичных кровотечений в сторону увеличения их процента. При этом наличие инфицированных, недостаточно обработанных тяжелых ран в значительной степени ухудшало клиническое течение сосудистой травмы.
Об атом красноречиво свидетельствует снижение летальности при ранении сосудов в течение войны, что можно объяснить улучшением хирургической обработки рай в войсковом районе, улучшением качества лечения ранений сосудов и их последствий.
Несомненно, что в системе мероприятии при ранении сосудов первостепенное значение имела остановка кровотечении и борьба с последствиями кровопотери. Улучшение этого важного раздела работы на всех этапах эвакуации обусловливалось внедрением стандартного жгута и обучением способам его наложения, усовершенствован нем методики операции иа крупных сосудах и распространением метода переливания крови на всех этапах эвакуации, начиная с ПМП.