К сожалению, правильный диагноз ранения позвоночной артерии ставится сравнительно редко, в лучшем случае предположительно.
По своему расиоложепшо и признакам аневризма позвоночной артерии мало отличается от аневризмы сонной артерии, за исключением только случаен локализации в области II и I шейных позвонков. При наличии шума установить диагноз помогает прижатие общей сонпой артерии: если шум исчезает, можно думать о повреждении позвоночной артерии. Наличие повреждений позвонков или присутствие инородных тел вблизи поперечных отростков также наводит на мысль о воз мож но с тп ранения этой артерии. Появление кровянистой мокроты и небольших кровотечении служит предвестником, как при ранении сонной артерии, прорыва гематомы или аневризмы в глотку (Д. Н. Балаценко). Ошибочная диагностика при ранении позвоночной артерии нередко приводила к перевязке общей сонной (П. А. Герцен), наружной сонной артерии (Н. А. Богораз, Б. Б. Петровский) или щитовидной артерии (II. И. Махов).
В 75,0% ранения позвоночной артерии осложнились вторичными кровотечениями. П аб л год а лисп случаи, когда аррозивиое кровотечение из позвоночной артерии возникало в результате перехода инфекционного процесса на стенку артерия из рапы мягких тканей и кости (Д. Щ. Вала-ценко). Б. Г. Гериберг описал смертельное кровотечение в полость глотки из нераспознанной аневризмы позвоночной артерии.
Аневризму позвоночной артерии иногда принимали за флегмону затылочной области [Гргонс (Grime)] или заглоточный гнойник (Б. Г. Герн-берг). Б последнем случае пункция аневризматического мешка помогала избежать ошибочной операции вскрытия гнойника.
Диагноз ранений позвоночной артерии был поставлен в 75,0% в армейских эвакогоспиталях и в 25,0J/0 — в других учреждениях" тыла,
При лечении вторичных кровотечений в 6fi,6% была применена перевязка артерий е ране.
Перевязка позвоночной артерии, но свидетельству большинства авторов, не отражается па кровообращении мозга. Имеются лишь единичные сообщения о размягчении мозга в связи с этой операцией (Б. Г. Герц-берг).
Из большого количества доступов, предложенных для обнажения позвоночной артерии, чаще всего пользуются разрезами по заднему или переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Б. В. Петровский применяет разрез в виде перевернутой буквы Т (х). На рис. 98 избражен разрез, произведенный с целью обнажить позвоночную артерию по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Грудино-ключичио-сосковая мышца отделена у места прикрепления к грудине и ключице и отстранена кзади, пересечена вместе с третьей шейной фасцией лона точно-подъязычная мышца. Отделена у места прикрепления к I ребру передняя лестничная мышца и отстранена вместе с диафрагмальным нервом кнаружи, обнажена подключичная артерия с местом отхождения от нее позвоночной артерии, позади которой виден звездчатый удал. Поперечные отростки шейных позвонков освобождены от мышечных креплений, главный сосудистый пучок шеи отодвинут кпереди. Разрез позволяет обследовать всо сосуды шеи и сохраняет неповрежденными главные анатомические образования шеи, в том число и иннервацию мышц.

В случае необходимости верхний край разреза можно продлить кзади, чтобы обнажить участок позвоночной артерии в пределах от поперечного отростка II шейного позвонка до места проникновения ее в полость черепа. При ранении верхней трети артерии следует прибегнуть к разрезу в ёгеШр&тбй области. Разрез имеет форму неправильного лоскута. Мышцы затылочной области рассечены и вместе с кожей отвернуты вниз. Рассечены и разведены прямая большая и косая мышца головы. После этого обнажается и удаляется задняя часть поперечного отростка I шейного позвонка, в капале которого лежит позвоночная артерия и века. Позвоночная артерия образует угол и уходит над верхним краем I позвонка вблизи средней линии через затылочно-позвопочнуто мембрану в полость черепа. В нижней трети позвоночная артерия относительно легко доступна, во второй — для обнажения се требуется удалить переднюю и боковую поверхность поперечных отростков позвопков, так как она лежит здесь в костно-фиброзном канале. Методика прошивания артерии в канале между поперечными отростками без обнажения се но способу Бсндарепко не встречает особого одобрения. Обкалывание сосудов п капало иглой вслепую может повлечь за собой кровотечение из позвоночной артерии в область позвоночного канала с развитием сдавления спинного и продолговатого мозга гематомой.

Ретроградное кровотечение из периферического отдела артерии и вены, особенно в верхней трети, остановить трудно. В таких случаях Т. Е. Гнн-лорыбов, Л. М. Ратнер и другие пользовались с успехом мышечной тампонадой канала поперечных отростков и полости аневризматического мешка. Отмечены факты остановки подобных кровотечений времепньгм оставлением кровоостанавливающего зажима в рапе.
Исходы лечения ранении и о кнопочной артерии, по дагшьш советских хирургов, были следующими.
Летальные исходы после опера-ншт переписки позвоночной артерия наблюдались главным образом при вторичных кровотечениях- и очень редко при аневризмах.

Описывая «родкостив шейных pan, H. И. Пирогов заметил, что никто не видел повреждения грудного протока пулей. Однако ранении его возможны и были отмечены 4 раза до первой мировой войны и 2 раза во время Великой Отечественной войны (Д. А. Жданов).
В 1945 г, М. П. Полубоприпов описал ранение грудного протока вместо с задней стенкой обшей сонной артерии, сопровождающееся развитием хилоторакса. За 19 дней болезни у раненого из плевры было удалено 7 950 мл хилезного содержимого. Он умер от эмболии мозговой артерии в состоянии резко выраженного истощения. М. П. Никотин 10 раз произвел перевязку грудного протока при иссечении аневризм сонных и подключичных артерий. У 8 раненых перевязка грудного протока особых последствий не принесла. Однако нельзя быть уверенным в полном отключении грудного протока от венозного угла, так как грудной проток, по исследованиям Д, А. Жданова, может впадать о вены 1—4 устьями и иметь до четырех стволов.
У 2 больных образовались наружные снищи грудного протока, через которые проникла инфекция, и они погибли: один от тяжелой сентико-пиемии, второй—от вторичного кровотечения,
И. И. Махов в условиях уже зарубцевавшейся раиьт выделял и перевязал грудной проток в левой надключичной области после поперечного ранении протока и купола плевры. Периферический конец пересеченного грудного протока был впаян в отверстие купола нлевры и вся лимфа как бы всасывалась в левую плевральную полость вследствие дыхательных дви/кеиий стенок грудной полости.
До онерации больному с целью устранения резкого смещения средостения, наступавшего в результате быстрого скопления хилезной жидкости в плевральной полости, производились многократные пункции плевры на протяжении 2 месяцев. При перевязке поврежденного протока был обнаружен второй ствол грудного протока, впадавший в нижнюю луковицу внутренней яремной вены сзади; он расширился после перевязки поврежденного ствола. После операции перевязки протока лимфатическая жидкость в полость левой плевры больше не поступала. Больноп выздоровел (рис 100).
Таким образом, ранение грудного протока на шее таит в себе опасность развития быстро прогрессирующего истощения от лимфорреи, смещения средостения со смертельным исходом (Л. М. Шпалер), от нарастающего хшшторакса и, наконец, может привести к развитию тяжелой генерализованной инфекпии, проникающей через внешние свищи грудного протока. При ранении грудного протока на шее показана операция его перевязки, которая не вызывает нарушений лимфообращения в силу наличия многочисленных лимфо-венозных анастомозов в грудной и бргонтон полостях (Фрауии), а также ввиду нередкого, присутствия двойных стволов грудного протока у места впадения в вену. В благонриптных случаях поврежденный грудной проток можно пересадит!, без наложения швов на глубину 1 см в центральный конец одной из небольших вен шеи после перевязки ее и пересечения.
Грудной проток обнажается через разрез над левой ключицей с последующим отсечением от кости ключичной ножки грудиио-ключично-сосковой мышцы й рассечением лопаточно-подъязычной.