Диагностика ранений плечевой артерии осуществлялась чаще, чем при ранении подключичных и подкрыльновых сосудов. Об этом говорят цифры, полученные при углубленной разработке историй болезни —правильный диагноз повреждений плечевой артерии был поставлен в войсковом районе в 70,1%. Ранения подключичной артерии были распознаны я войсковом районе только в 14,4%, подкрыльцовой — в 38,0% всех случаев повреждения этого сосуда.
Так как ранения плечевой артерии часто сопровождаются наружными кровотечениями, то они сравнительно часто радикально оперируются и войсковом и армейском районе и сравнительно редко — во фронтовом и тыловом. По материалам И. В. Тихомирова, в МСБ и JHIF было сделано 135 перевязок плечевой артерии и только 17 подключичной и 9 подмышечной. Во фронтовых и тыловых госпиталях эти соотношения меняются. Б. В. Петровский сделал 48 операций на подключичной артерии и только 34 — на плечевой. В одном специализированном госпитале было сделано 40 операций на подключичных сосудах и 30— на плечевых.
Выявившаяся во время Великой Отечественной войны необходимость в ранних операциях на плечевой артерии обязывает хирургов детально продумать и пересмотреть все вопросы, касающиеся перевязки этого сосуда по поводу кровотечения.
Никто из советских хирургов не оспаривал в принципе положения о необходимости во что бы то ни стало перевязывать сосуд в ране. Однако, ко мнению В. М. Баля, С. П. Вилесова, Н. Н. Теребинского, из, этого правила приходится делать исключения и иногда перевязывать сосуд на протяжении. Хирург вынужден делать ато прежде всего потому, что иногда не удается пайти сосуд в ране. Б. М. Городецкому в 20,0% ые удалось обнаружить кровоточащую артерию. По отношению к плечевой артерии нельзя отступать от правила обязательно находить место повреждения сосуда, так как она на всем своем протяжении доступна, ее легко обнаружить. По мнению тех же авторов, перевязка сосуда в инфицированной ране часто приводит н повторным арр озионным кровотечениям и к обострению септических явлений. Как показал опыт Великой Отечественной войны, у тяжело раненых с септическими явлениями перевязка на протяжении также не спасает от последующих аррозион-ыых кровотечений из моста перевнзки и соседних участков. В отношении таких раненых следует решать вопрос не только и не столько о месте перевязки сосуда, сколько о том, как бы по пропустить сроков ампутации.
Плечевую артерию всегда можно и должно перевязывать в ране, Для достижения наибольшего эффекта, для предупреждения ишемической и газовой гангрены эту операцию надо делать, соблюдая следующий правила.
1. Разрез всегда производят большой и с таким расчетом, чтобы обнажить здоровые участки сосуда в центральном и периферическом направлении. Когда центральный здоровый участок сосуда обнажен, на него накладывают провизорную лигатуру, и кровотечение останавливается. Пораженный участок артерии рекомендуется резецировать и затем перевязать оба конца артерии. Если мешок уже образовался, его удаляют.
2. После операции необходимо применить все средства, способствующие развитию коллатерального кровообращения в больной руке. Имеет значение повышение ые только местного, но и общего артериального кровяного давления (переливание крови).
Вопрос о том, оказывает ли охлаждение плеча хорошее действие на восстановление кровообращения в конечности с перевязанным магистральным сосудом, нельзя считать решенным (лучше применять тепло). Но если можно спорить о положительном или отрицательном влиянии местного охлаждения конечности, то общее охлаждение всего организма бесспорно приносит большой вред раненому.
Еще П. И. Пирогов хорошо зпал, что после охлаждения усиливаются явления шока л понижается артериальное давление. Во время советско-финской войны хирурги воочкю могли убедиться, как способствует развитию ишемических гапгрен после перевязки сосуда зимняя транспортировка раненых (М. Н. Русанов). Особенно пагубно сказывалось влияние холода на раненых с перевязанной плечевой артерией. По данным М. Н. Русанова, лигатура ятого сосуда в 30,0% приводила к гангрене и ампутации конечности.
Техника операции на плечевой артерии во время Великой Отечественной войны не подверглись каким-либо существенным изменениям. Операции на этой артерии, как и на нодкрыпьновои, просты, и здесь применим сосудистый шов. По данным углубленной разработки истории болезни, сосудистый шов на плечевой артерии был наложен в 1,3%. У отдельных авторов этот процент был значительно оыши. Б. Б. Петровскому в 32,3% удалось с полным успехом наложить шов на плечевую артерию. В одной из армий хирурги более широко ставили показания к со-^ судистому шву: из 73 раненных в плечевую артерию у 43, т. е. в 58,9%, был наложен шов сосуда. Результаты хорошие: ни одного летального исхода, ни одной гангрены. Между тем на 30 случаев перевязок плечевой артерии было 5 случаев смерти и 3 гапгрены (В. Л. Хенкпн).
При аневризмах плечевой артерии хирурги применяли все известные оперативные методы. В количественном отношении эти операции распределялись следующим образом: лигатура по Антиллусу применена в 44,9%, внутримешкован перевязка —в 4,7%, внутримешковый шов— в 4,7%, циркулярный шов с иссечением мешка_-— в 2,4%, операция Фи-лагриуса — в 37,8% и прочие операции — в 5,5% {по данным углублен-пой разработки историй болезни).
Если вопрос о новых доступах к плечевой артерии советскими хирургами во время Великой Отечественной войны не поднимался, то вопрос о методике операции при ранениях и аневризмах глубокой артерии плеча привлекал к себе внимание. Для обнажения этой артерии может быть рекомендована следующая методика.
Разрез делается такой же, как и при ранении плечепой артерии в верхней ее трети. Освобождается на некотором протяжении плечевая артерия. Под пее подводится, но пе завязывается лигатура. Перевязывается и пересекается плечевая вена, освобол;даются и отодвигаются в стороны срединный и локтевой нерв. После этого плечевая артерия на лигатуре поднимается кверху, и глубокая артерия плеча становится хорошо видимой на значительном протяжении и доступной для манипуляций.
Об исходах ранений плечевой артерии можно сказать то же, что уже говорилось относительно ранений подключичной и подкрыльцовой артерии. Процент летальности и процент гангрен совершенно различен, в зависимости от того, где проводилось основное лечение — в условиях фронта или тыла. По данным углубленной разработки историй болезни, летальность после ранений плечевой артерии в лечебных учреждениях фронта равнялась 10,4%, гангрены отмечены в 20,0%; в тыловых лечебных учреждениях соответственно 2,6% и 4,3%.
Результаты лечения у отдельных авторов были неодинаковы и характеризовались значительными колебаниями. По И. В. Тихомирову, процент летальности после ранений плечевой артерии равнялся 7,0, процент гангрен —14,7, у В. И. Стручкова соответственно —12,3 и 16,0. В. Л. Хен-кин, также работавший в войсковом и армейском районе, сообщает о 6,8% летальных исходов и о 4,0% послеоперационных гангрен. Б. В. Петровский во фронтовом госпитале произвел 34 операции на плечевой артерии; смертельных исходов не было; в одном случае отмечона гангрена.
В тыловых условиях летальные исходы и послеоперационные гангрены были редки. Л. М. Ратнер и Л, М. Проталинская опубликовали сообщение о 30 операциях по поводу гематом и аневризм плечевой артерии; осложнений не было. У Е. 3. Злотвера 22 операции прошли успешно. В. Г. Герцберг на 40 перевязок плечевой артерии имел один случай ган-гроны е последующей ампутацией.
Таким образом, если результаты лечения аневризм плечевой артерии в тылу можно признать хорошими, то результаты лечения свежих ранений во фронтовой обстановка были недостаточно хорошими.
Отдаленные результаты лечения ранений плечевой артерии зависят главным образом от того, насколько восстановилась функция пострадавших нервов. По данным углубленной разработки историй болезни, 15,6% раненных в плечевую артерию были выписаны с параличами в парезами] Эти результаты нельзя считать окончательными, так как функция нервов, как известно, может восстановиться даже по истечении многих месяцев после ранения и после восстановительных операций на нервах.

По данным углубленной разработки историй болезни, ранения локтевой и лучевой артерии составляли 9,9% всех ранений сосудов. Лучевая {6,1%) повреждалась чаще локтевой {3,8%). Повреждение артерии предплечья наблюдалось в 37,2% всех ранений сосудов плечевого гтояса и верхней конечности; лучевая артерия повреждалась г 8,2%, локтевая — в 3,9% и оба сосуда вместе — в 25,1% {данные углубленной разработки охватывают все ранения сосудов плечевого пояса и верхней конечности вместе с отрывом конечности).
В МСБ и ППГ, по И. Б. Тихомирову, на 1 067 ранений сосудов приходилось 30 ранений лучевой артерии а 92 локтевой. Па материале одной из армий ранения артерий предплечья встретились в 24,4%. Аналогичные цифры приведены И. X. Хоменко—24,57% и С. Г. Ахмвтовым—28,4%. Чем дальше от войскового района собираются данные, тем меньше становится процепт ранений сосудов предплечья. У В. Г. Герцберга аневризмы этих артерий составляли только 7,0% аневризм всех сосудов. Столь значительное расхождение между фронтовыми а тыловыми статистиками объясняется тремя причинами.
Во-первых, эти артерии, особенно лучевая, расположены сравнительно поверхностно и ранения их часто сопровождаются первичным и вторичным наружным кровотечением. По данным углубленной разработки историй болезни, при ранении лучевой артерии первичные наружные кровотечении встречались в 61,7%, а при ранении локтевой артерии, расположенной более глубоко в толще мышц,— только в 38,0%; но вторичные наружные кровотечения встречались часто (38,4%), так же как и внутритканевые <21,2%).
Наружные кровотечения заставляют хирургов оперировать таких раненых в войсковом и армейском районе, вследствие чего до стадии аневризм доходит незначительное число раненых, даже меньшее, чем при ранениях плечевой артерии.
Во-вторых, по мнению А. Ю. Созон-Ярошевича, эти ранения склонны не к образованию осумкованных гематом, а к образованию расслаивающих гематом, идущих по многочисленным межмышечным промежуткам.
В-третьих, вследствие малого калибра сосуда нередко происходит организация тромба и запустсвание сосуда без образования аневризм, т. е. самоизлечение."
В табл. 55 приведены сведения о различных симптомах при распределении ранецин сосудов предплечья {данные авторской разработки).
По частоте кровотечений ранения сосудов предплечья можно сравнить только с повреждениями подключичных сосудов. Вероятно, сравнительна небольшой процент первичных кровотечении из сосудов предплечья объясняется небольшим их калибром и благоприятными условиями для самопроизвольной остановки кровотечения (обилие мышц). Минимальный процент симптомов пульсирующих гематом объясняется сравнительно небольшим количеством этих последствий сосудистой травмы при ранении сосудов дайной области.

Как известно, при наличии парных артерий предплечье ранение одной.из них совершенно безопасно, таК как вторая, связанная с первой многочисленными анастомозами, вполне обеспечивает питание конечности. Даже е,;.тш повреждены и локтевая, и лучевая артерия, то коллатеральное кровообращение оказывается достаточным. Б таких случаях оно совершается через общую межкостную артерию, которая с помощью своих крупных ветвей — ramus volar is и ramus dorsalis — дает многочисленные анастомозы с локтевой и лучевой артерией. Значительно хуже, если перевязка обоих сосудов делается выше места отхождепия a. inlorossea или на месте бифуркации плечевой артерии. Этот маленький отрезок артерий предплечья считается «опасной зопой» при производстве перевязок сосудов предплечья.
Артерии предплечья не имеют таких постоянных спутников нсрвои, как плечевая, которая не расстается со срединным нервом на веем своем протяжении. Локтевая артерия в верхней трети предплечья лежит рядом со срединным нервом, а в нижней трети к пей прилегает локтевой нерв. В середине предплечья эта артерия но сопровождается нервом. Параллельно лучевой артерии, но па некотором от нее расстоянии проходит поверхностная вотвь лучевого перва. Последний в нижней трети приближается к артерпй и находится е ее латеральной стороны. В силу у и аз энных взаимо отношении артерий и нервов комбинированные ранения их встречаются реже, чем на плече. По данным углубленной разработки историй болезни, одновременное поражение лучевой артерии и нервов наблюдалось в 7,4%, локтевой артерии и нервов— в 12,5% (по отношению ко всем ранениям этих артерии).
При изучении ранений предплечья встречаются некоторые иатолого-аиатомичеекие и клинические особенности.
1, Пульсирующие ограниченные гематомы образуются очень редко. В. И. Стручков ии разу не обнаружил их на локтевой артерии и только в 0,5% случаен нашел на лучевой. По данным углубленной разработки истории оолс.ши, при ранении лучевой артерии пульсирующие гематомы.
к аневризмы встретились в 6,0%, ири ранении локтевой артерии — в 4,7% и при ранении обеих артерий предплечья — в 0,2%.
2. Аневризмы имеют очень маленькие размеры, редко достигают диаметра больше 3—4 см. О сравнительно малых размерах аневризм сосудов предплечья писал еще С. Ф. Дерюжинский в 1894 г. Из 17 травматических апе-лризм лучевой артерии, сообщения о которых он иашел в литературе, 15 имели величину от горошины до ореха, одна — куриного яйца и одна — яблока. В 1926 г. С. Д. Терновский описал большую аневризму лучевой артерии на месте перехода этой артерии на тыл кисти.
3. Артериальные аневризмы значительно преобладают над артерио-веноаными. В 96,3% всех ранений лучевых сосудов отмечены изолированные ранения артерии и только в 3,7% — одновременное повреждение артерии и вены. В 97,6% наблюдались изолированные ранения локтевой артерии и только в 2,4%, — ранепия артерии п вены (материалы углубленной разработки). Из И аневризм сосудов предплечья, по данным одного госпиталя, только одна была а рте р но- вс поз ной. На материале Б. Г. Герцберга было 16 артериальных аневризм и одна артерио-веназная.
4. Процент ранений артерий предплечья с одновременным поражением костей очень значителен. По данным углубленной разработки историй болезни, для лучевой артерии он равняется 48,0, для локтевой —58,0 и для обоих сосудов предплечья —93,5.
5. Несмотря на незначительный калибр артерий предплечья, их ранения иногда сопровождаются значительным кровотечением, что приводит к резкому обескровливанию раневого, а иногда даже к смерти. По В, Я. Карупу, у 1,5% всех погибших от кровотечений были ранения сосудов предплечья,
6. По клиническому течению ранения сосудов предплечья можно разделить па две группы: пеослошнопиые и осложненные. В свою очередь Н"осложиенные ранения бывают двух видов. К первому относятся те ранения, которые не влекут за собой значительного кровотечения, н рана быстро заживает. В таких случаях диагноз повреждения сосудов предплечья в войсковом районе нередко не ставится, и только в госпиталях фронтовой базы или в тылу обнаруживается аневризма. При ранениях второго рода кровотечение бывает значительным, диагноз ставится в войсковом районе, где делается перевязка сосуда, обычно протекающая без осложнений.
Что касается осложнений, то ишемичоские явления, так часто встречающиеся у раненых с повреждением плечевой артерии, при ранениях сосудов предплечья играют незначительную роль. Основное значение имеет инфекция раны. Она более выражена и протекает тяжелее при ранениях артерий в верхней треттт предплечья, где имеется много мягких тканей. Одновременное ранение костей предплечья с последующим остео-мизлитом резко ухудшает течение процесса, а иногда вынуждает ампутировать конечность.

Газовая гангрена мажет осложнить течение ранения сосудов предплечья, но встречается значительно реже, чем при ранениях плечевой артерии. Хирурги армии {В. Л. Хенкин) на 67 ранений лучевой артерии дважды наблюдали газовую гангрену, а на 27 ранений локтевой артерии — один раз.
Чем более поверхностно располагается артерия, чем меньшим слоем мягких тканей она окруясена, тем легче ставится диагноз ранения сосуда и том меньше должно быть диагностических ошибок. Все же они ветречаются при ранениях артерий предплечья. Обычная для ранония всех сосудов ошибочная диагностика флегмоны вместо гоматомы или аневризмы имела место и у раненых с повреждением сосудов предплечья. Остройко со время Великой Отечественной войны описал 2 таких случая. Диагноз флегмоны был поставлен на основании симптомов инфильтрации, отека и флюктуации. Нормальная температура, наличие и расположение рубца л области прохождения лучевой артерии — нее эти бросающиеся в глаза признаки не привлекли внимания хирурга ж не заставили его сделать пуикцию.
Ф. К. Кесселъ описал случай аневризмы лучевой артерии, не диа-гносцированной потому, что снимание больного и врачей было сосредоточено на повреждении нерпов.
При ранении сосудов предплечья не всегда легко решить, какой и а сосудов ранен. Особенно часто возникают затруднения в тех случаях, когда раневой канал проходит в верхней трети предплечья вблизи сустава. Гематома и отек при этом нанимают верхнюю треть сгибательной поверхности предплечья и нижнюю поверхность плеча. Надо решить вопрос, какая из артерий ранена: лучевая, локтевая или плечевая на месте разветвления. Так как артерии в этой области расположены очень близко одна от другой, то по локализации пульсации и шума нельзя решить, какая из них ранена.
Отсутствие пульса на лучевой артерии позволяет исключить ранение локтевой, но этот симптом редко наблюдается. По данным углубленной разработки историй болезни, только у 18,0/0 раненых с повреждением лучевой артерии отсутствовал пульс. Б подобных случаях некоторые хирурги выбирают наиболее простой путь и перевязывают плечевую артерию выше бпфуркации. Такой образ действия заслуживает осуждения. Хирург обязан сделать нее от него зависящее для того, чтобы перевязать одну из конечных ветвей плечевой артерии, а не самый ствол. Для осуществления этого обнажают плечевую артерию в нижней трети и берут ее на провизорную лигатуру; после этого хирург, пользуясь плечевой артерией как ориентиром, спускается ниже се бифуркации, находит место повреждения, перевязывает раненую артерию и этим сводит на нет опасность ишемииеских осложнений.
При ранениях, локализующихся на середине и даже в нижней трети предплечья, также может возникнуть сомнение, какая из артерий — лучевая или локтевая — ранена.
Этот вопрос, возникает тогда, когда раневой ход проходит поперек предплечья с локтевого края на лучевой или обратно. В этом затруднительном случае хирурга выручают такие симптомы, как отсутствие пульса на лучевой артерии, локализация болезненности н шум. Наконец, надо учитывать и возможность одновременного повреждения обоих сосудов.
Что касается методики оперативного вмешательства при ранениях артерий предплечья, то в войсковом районе перевязка сосудов предплечья производилась в очень большом проценте случаев в ране, редко на протяжении. По данвым одной из армий, лучевая артерия в 88,5 % была перевязана в рано, в 11,5% — на протяжении, локтевая — в 77,0% в ране, в 19,4% — на протяжении; в 3,6% сделана тампонада.
В тыловых госпиталях операции подвергались преимущественно аневризмы артерий предплечья {иссечение аневризмы, внутримешковая лигатура).
Исходы огпестрельных ранений сосудов предплечья но сравнению с исходами ранений подключичной, подкрыльцовой и плечевой артерии хорошие. И. Б. Тихомиров сообщает о 2,3% летальных исходов после ранений лучевой артерии, и о 3,2% — после ранений локтевой артерии. По В. И. Стручков^, при ранении лучевой артерии летальные исходы наблюдались в 0,9%, локтевой — в 4,3%. Процент гангрен, по данным эт^го автора, равнялся 0,9 для лучевой и 1,6 для локтевой артерии. По материалам В. Л. Хснгаша, на 67 перевязок лучевой артерии было 1,4% летальных исходов и 2,8% гангрен, а на 27 перевязок локтевой артерии ни одного летального исхода, но 3.7% гангрен. Общий процент ише-мических и газовых гангрен при ранениях сосудов предплечья как до, тик и посте перевязки сосудов равнялся 6,0 {данные углубленной разработки историй болезни). В тыловых госпиталях операции на сосудах предплечья большей частою протекали без ослоншений {А. А. Поляндев, Б. К. Осипов и др.).

Наилучшим способом остановки кровотечения при ранениях вен является перевязка обоих концов поврежденного сосуда в ране. Широкий разрез, облегчая доступ к раненому сосуду, вместе с тем создает возмол;-ность опорожнить образующуюся гематому. Если даже при этом и не удается найти поврежденную вену, особенно если ранена вена сродного калибра и к моменту операции она уже оказалась затромбировапиой, удаление гематомы приносит несомненную пользу.
Следует учесть, что перевязка вен в тканях, обильно пропитанных кровью, зачастую представляет значительные трудности (В. И. Парменов). Как известно, при наложении я; гут а центральное места ранения вены кровотечение вначале даже усиливается. Когда же оно остановится в результате обескровливания конечности, спавшуюся раненую вену найти трудно. Во время операции при наложении н^гута операционная рана часто заливается кровью. Поэтому при ранениях вен. конечностей рекомендуется накладывать два жгута — один проксимальнее раны, другой диета льне е. Последили должен быть наложен быстро, чтобы кровь из периферических отделов конечности не успела вытечь через рану. Периодически, несколько ослабляя дистапыю наложенный жгут, т. с. обеспечивая поступление крови с периферии и небольших количествах в раненую вену, обычно обнаруживают место ее повреждения. Грубые манипуляции в ране при этом недопустимы, так как стенка вены тонка и легко повреждается.
При боковых ранениях вен Б. Н. Хольцов в свое время рекомендовал накладывать пристеночную лигатуру о целью сохранить кровоток в поврежденном сосуде. Однако необходимо помнить об опасности соскальзывания пристеночно наложенной лигатуры. В то же время в связи с обширной венозной коллатеральной сетью вполне допустима перевязка даже крупных вен. Известно, например, что после поревязкн нижней полон вены ниже места впадения почечных вен хорошо восстанавливается ток венозной крови по ноллатералям.
При перевязке внутренней яремной вены существует некоторая опасность расстройства мозгового кровообращения в результате застоя венозной крови в мозгу. Если яремная вена на противоположной стороне имеет нормальный диаметр и коллатеральные ее пути достаточны, венозная гиперемия быстро исчезает без всяких последствий для больного. Но в некоторых редких случаях существуют аномалии венозной сети, и вторая яремная вена оказывается недостаточной. При этом после лигатуры развивается отек мозга, который может привести к летальному исходу. Подобные случаи собрал в 1943 г. П. В. Дунье. К счастью, они очень редки.
Ввиду этого методом выбора при ранапии вон должна быть перевязка их в ране. По данным углубленной разработки историй болезни, перевязка вены в ране была произведена в 67,0% случаев. К весьма ненадежной и опасной перевязке вены па протяжении, т. е, дистальяее места ранения, пришлось прибегнуть только в 4,3% случаев,
В. И. Стручков на основании лично им собранного материала приводит еще больший процент перевязки вен в ране, а именно 84,0. В то же время, по его данным, выше и процент перевязок на протяжении — 12,0.
Современное учение о сосудистых рефлексах, возникающих при раздражении лигатурой пери артериальных и пер и венозных симпатических путей, приводящих к сосудистому спазму, побудило присоединить к перевязке крупных, вен иссечение их поврежденного участка. Но иаб-падениям Е. В. Петровского, вепэктомия является наиболее показанной операцией при вторичных кровотечонинх из повреладепных крупных веп. Применяя венэктомию, удается не только устранить сосудистый спазм и облегчить развитие коллатералей, но и удалить отрезок вены, как правило, выполненный сгустком; вена же иссекается в пределах здоровых тканей.
Необходимо подчеркнуть, что при ранениях кровеносных сосудов трещины и надрывы внутренней оболочки часто распространяются в центральном и периферическом направлении па 3—5 см, что в свою очередь приводит к образованию тромба. В силу этого необходимо стремиться иссекать вену впе участка повреждения внутренней оболочки, т.е. по возможности вместе с закупоривающим ее тромбом, если он уже имеется в сене. Если в просвете вены сгустка нет, иссекать вену надо экономно в пределах видимо здоровых тканей.