Иногда при высоком ранении ягодичных сосудов гематома располагается л полости таза. В подобных случаях диагностика почтя невозможна в силу отсутствия всех перечисленных выше симптомов. Из других признаков можно отметить только вынужденное легкое сгибание в тазобедренном суставе и болезненность при разгибании нижней конечности. Пробная пункции у данного раненого иногда помогает установить диагноз.
В ряде случаев гематому смешивают с гнойным остеомиэ литом, кистой полости таза, миомой и прочими заболеваниями.
Знание анатомо-топографи чес кого расположения ягодичных артерий имеет большое значение для оперативного лечения их повреждений.
Описываемые в литературе проекции ягодичных сосудов следует учитывать, но пользоваться ими в практике почти невозможно из-за различного развития жирового и мышечного слоя, вариантов топографии подвздошной кости, особенностей повреждения мышц и из-за прочих моментов,
В литературе описаны факты, когда хирург из-за трудности доступа к кровоточащим ягодичным сосудам не мог своевременно остановить кровотечение и раненые погибали на операционном столе. Для перевязки ягодичных артерий чаще применяется классический разрез, идущий параллельно ходу волокон большой ягодичной мышцы.
Однако, по мнению многих авторов, этот способ не удовлетворяет всем требованиям широкого доступа, не позволяет широко дренировать нолость гнойника или гематомы. Другие способы только дополняют классический доступ, но являются вместе с тем более травматичными.
Наиболее широкий доступ одновременно ко всем сосудам ягодичной области обеспечивает времепное перемещение большой ягодичной мышцы но А. Г. Радзиевсжшу. Для гтеремещения этой мышцы делают разрез дли-пой 15 см сверху вниз по латеральному ее краю на 3—4 см кзади от большого вертела. К вертикальному разрезу добавляют два боковых разреза — верхний под тупым, а нижний под острым углом В первому. После отведения кожно-мышечного лоскута кнутри хорошо видны выходящие из-под падгрушевидного отверстия ягодичные артерии, вены и нервы,
Я. А. Ротепберг предлагает способ остановки кровотечения из ягодичных сосудов цутем дезипсерции и перемещения грушевидной мышцы кверху при повреждении верхней и книзу при ранении нижней ягодичной артерии.
Все эти способы применяются редко. В большинстве случаев перевязать в ране ягодичные артерии невозможно из-за их ломкости, нагноитель-ного процесса в ране, а также в силу их анатомических особенностей (очень короткие стволы) нри обильных кровотечениях. В таких случаях надо приступить к перевязке подчревпой артерии, которая лигируегся из впе-брюшйнного разреза по Ппрогову на соответствующей стороне.
Изучение материалов Великой Отечественной войны показало, что нри кровотечениях из ягодичных сосудов часто применялся атипический разрез и расширение раны ягодичной области. В случае неудачной попытки остановить кровотечение таким путем рану туго тампонировали и переходили к перевязке подчревиой артерии внеб рюши иным доступом. Затем после перевязки подчревиой артерии снова открывали рану и кровотечение из коллатералей останавливали лигатурой или тампонадой.

Лечение огнестрельных ранений ягодичных артерий должно быть оперативным. Описаны единичные случаи самоизлечения, но это ни в коем случае не должно успокаивать хирургов. Несмотря ца значительную частоту ранений ягодичных сосудов, сводных статистик по вопросу ©результатах их лечения опубликовано очень мало.
В 1939 г. П. Л. Щупик опубликовал свою работу, охватывающую 188 повреждений ягодичных сосудов. В ней собраны все случаи, описанные до и после первой мировой войны. Из его данных видно, что после консервативного и оперативного лечения летальность составляла 32,6%, а при оперативном лечении — 27,7%.
Во время Великой Отечественной войны лечение при повреждениях ягодичных сосудов проводилось на различных этапах и разными хирургами. Несмотря на это, летальность снизилась до 12,6%, т. е. почти втрое по сравнению с данными старых статистик.
Основным методом лечения ранений ягодичных сосудов являлась перевязка их в райе (42,0%) и комбинированная операция — перевязка подчревной артерии и ягодичных сосудов (58,0%). Из числа раненных в эти сосуды у 76,1% показанием к операции было кровотечение. Из них при первичных кровотечениях оперировано 17,3%,, при вторичных кровотечениях — 82,7%. Отсюда следует, что основная масса раненых с повреждением ягодичпых сосудов оперируется через 3—4—5 недель после ранения, т. е. во фронтовом районе и в тыловых госпиталях.
Операции по поводу первичных кровотечений цри ранении ягодичных артеряй дали меньший процент летальности (12,6), чем после вторичных септических кровотечений (15,0). Общая летальность при кровотечении составила 15,5%. Летальность после операций на верхней и нижней ягодичной артерии была одинаковой (14,6 и 14,4%). Летальность после острых кровотечений являлась следствием кровопотери. При вторичных кровотечениях только в '/3 случаев раненые погибали от острой кровопотери во время операции; в остальных'3.'3 случаев причиной смерти были септические осложнения и газовая инфекция.
Так, при ранении ягодичных артерий сепсис был отмечен в 34,0%, а газовая инфекция — в 10,2%. Септические осложнения в; газовая гангрена развивались чаще всего у раненых, у которых но было произведено полноценной хирургической ©бработки раны иа передовых этапах. Несмотря па эти тяжелые осложнения, хирурги успешно боролись с ними, применяя широкие разрезы, переливание крови, еу.чьфаииламиды нпр. Эти мероприятия у многих раненых давали хорошие результаты. Однако более благоприятно протекали кровотечения у раненых, у которых была сделана перевязка под-чревной артерии и одновременно рыхлая тампонада широко рассеченной ягодичной раны. Это предупреждало развитие сепсиса у значительного числа раненых, а при наличии его давало лучшие исходы.
При палпчии пульсирующей гематомы ягодичных артерий производилась перевязка подчревпон артерии, а затем ягодичных сосудов. По такому методу оперировано 81,4% раненых, причем летальных исходов не наблюдалось.
Операции при аневризмах ягодичных артерий менее елояшы, чем при пульсирующих гематомах и вторичных кровотечениях (рис. 159). По данным углубленной разработки историй болезни, у 13,1% раненных в ягодичные артерии отмечены аневризмы. Все раненые были оперированы. Летальный исход наблюдался у 2,0% раненых.
Несмотря ыа кажущуюся простоту оперативного лечения аневризм ягодичных сосудов, надо помнить, что существует опасность кровотечения, возникающего во время вмешательства. Поэтому показана комбинированная перевязка цодчревных и ягодичных артерий. Кроме того, нельзя забывать, что иногда аневризмы этих сосудов располагаются почти полностью в тазовой полости.

3, ранен 2/V1I1 1941 г. осколком в правую ягодичную область. Поступил в ЭГ 1S/VIH в удовлетворительном состоянии. ]] области правой ягодицы ясно ощущается пульсирующая припухлость, над которой слышен систолический шум. Раненый отмечает боли в правой ягодице и правой нижней полетности.
Диагноз: аневризма верхней ягодичной артерии. 27/YU1 операция под эфирным наркозом. Сделай классический разреэ на правой ягодице, анеприаматический мешок вскрыт. Большая полость мешка уходит в глубину таза. Появилось сильное артериальное кровотечение. Сдавленней брюшной аорты кровотечение было уменьшено, что позволило заташюнировать рану. Раненый повернут на свану. Внебрюшииным разрезом обнажены правые подвздошные сосуды, перевязана подчревь'а<; артерил. И а Даны ягодицы изъяты тамнолы. Кровотечение окончательно не остановилось. Захватить конец Еорхней ягодичной артерии цр удалось, поэтому к мосту крокотрчепия бьтла подве,''ена вдщра на ножке по АбражаноЕу. Кровоте-чсниэ остн.новилось. Рала частично зашита. В углы со вешаияежы резиновые дренажи. Послеоперационный период протекал гладко. Рапе пай выписан 4/IX 1941 г.

Таким «браном, и ряде случаев, наряду с комбинированной. перевязкой сосудов ягодицы а теза, приходится прибегать добавочно к тампонаде волости мешка мышцей (по Абражанову) иди марлевыми тампонами.

Кроме повреждении крупных сосудов живота и таза, встречаются ранения более мелких сосудов, при которых нередко возникает тяжелое смертельное кровотечение, В литературе описания повреждений этих сосудов встречаются редко. Б. Л. Бялик отмечает, что среди павших на поле боя 7,0 уо погибли вследствие кровотечения из брыжеечных сосудов, 1,1% — от кровотечения из почечных сосудов, 0,1% —сосудов селезенки и 0,3% — воротной вены.
По данным углубленной разработки историй болезни, на общего числа ранений сосудов живота и таза на ранения сосудов органов живота приходится $,9% и па повреждения мелких сосудов таза и брюшной стенки — 3,0%.
При изолированных ранениях сосудов брюшной полости чаще всего повреждаются брыжеечные (70,2%). Артерии были раыеиы в 84,6%, вены— в 15,4%.
Не останавливаясь детально на ранениях сосудов брюшной полости (этот вопрос освещен в специальном томе «Труда»), переходим к анализу повреждений мелких сосудов таза и брюшной стенки.
Литературные данные по вопросу о повреждении мелких сосудов таза я брюшной стенки немногочисленны. С. И. Ризваш приводит 2 случая ранений поясничных артерий, сопровождавшихся значительной крово-поторей. Ему удалось спасти раненых, еде лап перевязку сосудов в рани и упорно борясь с последствиями кровонотери (переливание крови),
При ранении внутренней или нижней надчревной артерии у всех раненых воин и кали тяжелые внутритканевые кровотечения. Диагностика ранений нижней надчревной артерии часто бывает неясной. Во всех случаях отмечается гематома, распространяющаяся на подвздошную область. Окончательный диагноз удается установить только во время операции. Подход к этому сосуду осуществляется путем разреза на 3 см выше параллельно пупартовой связке. Такой доступ позволяет осмотреть подг пздошгще сосуды и обнаружить место повреждения подчревной артерии, Операция, сделанная во-времн, как правило, заканчивается благополучно. По в отдельных случаях ранения надчревной артерии приводят it смерти п результате скрытого кровотечения в брюшную полость,
Для иллюстрации тяжести и опасности ранений нижней надчревной артерии приводим следую идее наблюдение.
К. ранен 6/V 11)43 г. осколком мины вжитют (справа). В МСБ производит лапяро томия — ушито несколько отверстий в тонкой кишке. Черен 15 дней в ЭГ наблюдалась дна вторичных кровотечения из раны живого. Второе кровотечение было очень силь иым и с трудом временно остановлено прижатием области раны Начато переливание крови. Раненый взят и операционную. Под местной анестезией произведено расшире иие раны С больший трудом а глубине найдена разорванная пополам нижняя надчрев пан артерия, погорая перевязана а двух местах. После операции и ликвидации послод етвий кровопотерн потребовалось перелить 750 ил крови. Раненый выписан из гос.пи таля в удовлетворительном состоянии.