Больной лежит на бону, как для операции па почке, с валиком в поясничной выемке и с согнутой ногой. Кожный разрез проводят по средней аксиллпрпой линии па 1 см нише XII ребра и продолжают до наружного края прямой мышцы па уровне пупка. Наружная, внутренняя косые и поперечные мышцы живота раздвигают тупо по ходу волокон. Поперечную фасцию и брюшину отодвигают крючками к средней линии. Обнажается m. psoas и симпатическая цепочка становится видной между внутренним его краем, полой веной и аортой слева, что дает возможность удалить симпатические узлы, расположенные от выхода симпатического ствола из-под ножки диафрагмы, вплоть до уровня подвздошных сосудов, т. е. полностью 1-й и 2-й поясничные узлы— самые важные для симпатической денернавди нижних конечностей. Осуществляется тщательный гемостаз. Раздвинутые мышцы сближают несколькими тонкими кетгутовыми швами, накладывают швы па кожу.
В целях предупреждения поено поясничной еимпатэктомии развития осложнений со стороны легких больному назначают обычное медикаментозное лечение, дыхательную гимнастику. С первого же дня больному разрешается поворачиваться на любую сторону, а через 2—3 суток — сидеть. При хорошем общем самочувствии больного нет возражений н против раннего вставания. Различные осложнения со стороны легких после поясничной еимпатэктомии отмечаются не чаще, чем при любых хирургических операциях.
Имеются мв ого чп еле иные сообщения о наступающем в первые же дпи после поясничной еимпатэктомии резком метеоризме, принимающем иногда угрожающие размеры. Большинство авторов ввдит причину этого метеоризма в парезе кишечника как результате вмешательства на симпатической нервной системе. Не отрицая, что в некоторых случаях парез кишечника может быть связан с вмешательством на симпатической нервной системе, все же нужно отметить, что нередко основная причина заключается в механическом раздражении брюшины.

Паравертебралышй линейный разрез от остистого отростка С7 до D4. Тупо раздвигаются мышцы спины, Скелстируются поперечные отростки D3—D3. Скусывается поперечный отросток D,. Удаляется бугорок и головка III ребра. После этого выделяется пограничный ствол и его узлы. Производится анестезия Da—D^ узлов, расположенных па уровне соответствующих межреберных промежутков. Пересекаются соединительные ветви, после чего удаляются D.,—D3 узлы. Гемостаз. Наложение до-елейных швов.

Наиболее грозное осложнение ранений кровеносных сосудов — кровотечение, Оно может появиться тотчас или в ближайшее время после ранения, а может возникнуть и через некоторое время после него. Кровотечения, возникающие тотчас после ранения, естественно, обусловлены ранениями со вскрытием просвета сосуда или полным перерывом его (мы не говорим здесь о паренхиматозных кровотечениях при ранениях печени, селезенки н других органов). Кровотечения, появляющиеся через некоторой время после ранения, могут быть обусловлены также и последующим разрушением сосудов. Они составляют многообразную группу вторичных кровотечений.
Для возникновения первичного кровотечения имеет значение целый ряд факторов. Прежде всего следует назвать тип и калибр раненого сосуда и анатомические особенности раны. Ранения вен но понятным причинам реже дают значительные крояотечения. Артериальное кровотечение, разумеется, тем сильнее, чем большего калибра сосуд ранен. Однако строгой пропорциональности в этом отношении не существует, так как, кроме калибра сосуда, играет роль и ряд других факторов. Так, известно, что межреберные артерии, несмотря на свой малый калибр, при ранении в заднем отделе дают обильные кровотечения, обу ело пленные высоким кровяным давлением и этих артериях. Имеют, повидимому, значение и другие факторы, например, сила спазматического сокращения раненого сосуда, свертываемость крови у раненого, его общее состояние, оказанная помощь, последующая эвакуация и т. д. При неблагоприятном сочетании названных факторов ранение даже очень небольшой сосудистой ветви может привести к смертельной кровопотере. Так, у одного раненого наблюдался летальный исход от кровопотери при ранении общей ладонной артерии IV пальца левой кисти,
Существенное значение имеет также и анатомическая структура огнестрельной раны. Выше отмечено, что распространенное мнение об относительно меньшей частоте кровотечений при полном перерыве сосудов не вполне подтверждается данными углубленной разработки историй болезни. Но несомненным остаетсп то влияние характера раны, о котором мы уже-говорили при излонсеиии вопроса об аневризмах: длинные, узкие раненые-каналы не благоприятствуют возникновению кровотечений. Правда, при. них в некоторых случаях могут наблюдаться обширные, подчас угрол4аю-шие иитерстициальные кровотечения. Они тем обширнее, чам более рыхлы, ткани, окружающие раненые сосуды. Образцом их могут служить обширные забрютнпппые гематомы. При широкие зияющих ранах, особенно при ранении поверхностно расположенных сосудов, кровь может свободно изливаться наружу (или в полости тела), поэтому такие ранения чаще сопровождаются значительными кровотечениями.
ffo данным углубленной разработки истории болезни, перничные кровотечения, сразу же возникающие иоспе ранения сосуда, отмечены в 45,7% всех ранений сосудов, смертельные первичные кровотечения составляли лишь 11,5 %. Иоследиян цифра относится только к острой про полотере, развившейся сразу после рапении. Следует, однако, иметь в виду, что смертельное кровотечение может носить и и рот рагиро ванный характер. Вопрос этот разрабатывался во время воины Ю. М. Лозовским и другими сотрудниками группы Щ 1 по изучению шока, а также Ю. В. Гульке ничем. (данные о кровотечениях подробно обсуждаются в 3-м томе «Труда»). "Учесть такую продолжительную кровопотерю а оценить ее значение трудно. Еще труднее определить в этих'случаях и фактический объем потеряй-ной крови, так как происходит незаметная утечка ее, и большое количество крови {как показал 10. М. Лозовский, до 500 мл и более) могут впитывать повязки.

Ранения кровеносных сосудов у части раненых заканчиваются смертью от кровотечения. В остальных случаях кровотечение всегда оказывает большое влияние па судьбу раненого, создавая неблагоприятный фон для течения других осложнений и особенно шока а раневой инфекции. Крово-потеря способствует также развитию расстройств кровообращения и омертвений в областях, питаемых поврежденными сосудами. Говоря об осложнениях ранений кровеносных сосудов, следует иметь в виду, что если часть нз них стоит в прямой причинной связи с повреждением сосуда (ин/еми-ческая гангрена, эмболия), то другие возникают как следствие ранений вообще и лишь отчасти (пак только что сказано) их развитию способствуют кровопотеря и другие явления, вызываемые ранением сосуда.
Как уже упоминалось, лишь часть первичных кровотечений оказываетея смертельной. Но раненые, перенесшие кровотечения, умирают подчас и от других причин. По патолога анатомы чесшш данным углубленной разработки историй болезни, причины легальных исходов после однократного кровотечения были следующие.

Как известно, кроме первичных кровотечений, возиикагоших сразу же после ранения, нередко наблюдаются кровотечения, появляющиеся в бот лее поздние сроки. Они могут возникать или повторно, нослетого как первичное кровотечение прекратилось, или без предшествующего, первичного, точно зарегистрированного кровотечения. Причины и патогенез вторичных кровотечений разнообразны, а классификации их, предлагаемые разными ангарами, основываются на неодинаковых, часто противоречивых принципах, В настоящей главе мы приводим лишь некоторые основные данные, касающиеся преимущественно патологической анатомии кровоточа^ щего сосуда, так как проблеме вторичных кровотечений поевлщова отделит ная. глава.
По данным углубленной разработки историй болезни, вторичные кровотечения по отношению ко всем ранениям сосудов составили 18,0%. При этом однократное вторичное кровотечение наблюдалось в 7,1%, повторные вторичные кровотечения — в 1(),9/0,
Часть вторичных кровотечений возникает под действием преимущественно механических причин. Считается установленным, что падение кровяного давления после ранения, сопровождающегося значительной кровЬт потерей и шоком, способствует спонтанной остановке кровотечения. После выхода раненого нз состояния шока, когда кровяное давление восстанавливается, кровотечение может начаться вновь из за отхождония непрочно фиксированного тромба или вследствие того, что давление около сосудистой гематомы окажется меньше давления крови в раненом сосуде. Возможно также повторное кровотечение в результате смещения осколка, пули или другого инородного тела, прикрывавшего просвет раненого сосуда. Значительную роль в возникновении таких кровотечений играет транспортировка равеных, несовершенная иммобилизация и т. д. И. В. Давыдовский выделяет в особую форму атонические кровотечения, связанные с падением тонуса кровеносных сосудов при тяжелых ранениях.
В^е перечисленные вторичные кровотечения возникают преимущественно в ближайшие дни и часы после ранения. Гораздо большее значение для возникновения вторичных кровотечений имеют развикающиеся в ране и в сосуде вторичные некротические и инфекционно-воспалительные изменения. По И. В. Давыдовскому, ранние вторичные кровотечения часто совпадают по времени с периодом вторичного очищения раневого канала. По данным углубленной разработки историй болезни, на этот период (6—15-е сутки поело радения) приходится 43,0% вторичных кровотечений. Они возникают в связи с тем, что при расплавлении и отторжении некротизи-рованных частей раны в этот процесс легко может быть вовлечен и тромб, закрывающий просвет сосуда.