Вторая группа вторичных кровотечений связана с распространением и обострением раневого инфекционного процесса, приводящего к расплавлению тромба и гнойной ипфильтрации сосудистой стенки за пределами первоначальной ограничительной линии. Естественно, что в этом отношении имеют значение все те факторы, которые способствуют неблагоприятному течению раны: наличие костных и металлических осколков, обилие некротизировапных частой, узкие раневые ходы, затеки гноя и т, д. "Статистические данные поэтому поводу приведены в докладах И. В. Давыдовского и П. А. К рае-некого иа втором пленуме Госпитального совета.
Третью группу составляют вторичные кровотечения, обусловленные образованием пролежней сосудистой стенки под влиянием давления металлических и костных осколков и других инородных тел. Иногда причиной образования пролежней могут быть дренажи, тампопы, пребывающие длительное время вблизи раненого сосуда. Понятно, что при возникновении пролежня, кроме механического фактора давления, известную роль может играть и инфекция поврелщепной сосудистой стенки. По И. В. Давыдовскому, возникновению вторичных кровотечений способствует пульсация сосудистой стенки. Поэтому, как он указывает, вторичное кровоточеиие, обусловленное пролежнем сосудистой стенки, чаще своим источником имеет артерии.
По вопросу о всех этих типах кровотечений существенных разногласий не возникает. Ио до сих пор продолжаются споры о так называемых истинных аррозионных кровотечениях, появляющихся без предварительного механического повреждения сосудистой стенки вследствие расплавления ее под влиянием раневой инфекции. Мнения авторов по этому вопросу разделились еще в первую мировую войну. В настоящее время они также противоречивы, и если одни авторы признают возмоншость истинных аррозионных кровотечений, то другие отрицают или считают их редким явлением. Следует заметить, что такой скептицизм в отношении истинных аррозионных кровотечений, как показывает ряд соображений, в значительной степени преувеличен. Во-первых, эти кровотечения иод влиянием инфекционного гнойного или гнилостного процесса наблюдаются к в патологии мирного времени,например, при скарлатине, фузоспирохетозной гангрене, в случаях, когда нет оснований предполагать какие-либо предварительные повреждения сосудов, В практике военного времени доказать истинную природу аррозионного кровотечения часто трудно или невозможно, так как если такое кровотечение ум;е возникло, в большинстве случаев нет критериев для того, чтобы решить вопрос, имело ли место механическое нарушение целости сосуда во время ранения или нет. Более доказательны в этом отношении ранения, при которых сосуд был осмотрев хирургом еще до возникновения узуры в его стенке, а также случаи, когда кровотечение возникает из участка сосуда, удаленного от раны. В этом отноптении довольно убедительны наблюдения вторичных кровотечений из сонной артерии, приведенные в работе Д. Н. Балаценко.
Д. ТТ. Балаценко описывает распространение нагноительпого процесса по периваскулярной ткани. Отсюда некротизирующии воспалительный процесс переходит на стенку сосуда па одном или нескольких участках. Б. В. Огнев также придает большое значение этому процессу, особенно подчеркивая важность поражения vasa vasorura. Следует, однако, соблюдать некоторую осторожность в суждении о каждом таком случае, так как, согласно данным И. В. Давыдовского, предпосылкой для вторичных кровотечений может быть надрыв сосудистой стешш вдали от раны.
Приводим сведения о частоте вторичных кровотечений при разных видах ранений сосудов (по данным углубленной разработки историй болезни).
При полном разрыве сосуда вторичные кровотечения наблюдались в 5,4%, в случаях пристеночных ранений с повреждением интимы — в 41,4%, при касателыгах повреждениях бек травмы интимы —в 17-, 4%, при тромбозе сосуда — в 7*6% и при сдавленно сосуда — в 14,8%.
Говоря о вторичных кровотечениях, следует напомнить, что они могут наблюдаться я вне связи с ранением сосуда. Это так называемые септические кровотечении, возникающие по типу паренхиматозных кровотечений из грануляций раневой поверхности. Но на них мы не будем останавливаться.
поскольку они не имеют отношения к ранениям сосудов и излагаются в специальном разделе «Труда».
Вторичные кровотечения, как известно, часто являются грозным о с л ож и е и пе м, резко ухудшающим состояние раненого и опасным для ого жизни. Даже сами по себе небольшие вторичные кровотечения опасны своей повторяемостью и вызываемой ими резкой анемнза-пией раненого. Именно поэтому раненые, ослабленные к тому же длительным раненым процессом, так чувствительны к повторным кровотечениям и погибают от них даже при небольшой кровопотере. По данным углубленной разработки историй болезии, летальность при вторпчных кровотечениях равна 11,3 *о, а по данным II. В, Давыдовского, для госпиталей ближнего тыла она составляет 4,0Уо. В большинстве случаев выздоровление во многом зависит от остановки кровотечения хирургическими методами, Однако не всегда вторичное кровотечение ведет непосредственно к смерти раненого; иногда смерть возникает от основного раневого процесса, других его осложнений, в некоторых случаях от осложнений, обусловленных самим вторичным кровотечением, или связаны с ним врачебным вмешательством.

Ранения кровеносных сосудов представляют опасность не только вследствие вызываемых ими кровотечений, но и в силу других местных и общих осложнении. Среди них на первое место должны быть поставлены нарушения кровообращения н области, снабжаемой раненым сосудом. В наиболее тяжелой форме это гангрена конечности (при ранении" основных стволов конечности), размягчение мозга (при ранении сонной артернп), гапгрепа кишки (при ранении брыжеечных сосудов). Происхождение зтнх расстройств кровообращения поможет быть объяснено только нарушением полости магистрального сосуда. Существенное значение имеют и другие факторы. Выше уже говорилось о возможности спазматических сокращении сосудов при лх контузии. Но особенно существенно влияние гематомн и аневризмы. Околососудистая гематома сдавливает ткани, окружающие сосуд, а одновременно и коллатерали, чем и препятствует восстановлению нарушенного кровообращения. Давление гематомы па нервы нередко является причиной параличей. Наряду с этим, в окружности гематомы имеет место воспалительный отек ткани, соирогюж дающийся также значительным повышением щ напряжения и, следовательно, тоже препятствующий коллатеральному кровообращению. Напомним, что связанные с гематомой или формирующейся аневризмой отек, болезненность, просвечивающие под кожей кровоизлияния иногда служат причиной роковых диагностических ошибок. Хирургам известны случаи оперативного вскрытия аневризм и пульсирующих гематом, ошибочно принятых за флегмону. Редко наблюдается другая сходная ошибка, когда пульсирующие гематомы принимают за проявления газовой флегмопы. О четырех таких случаях упоминает С. П. Вилееов. М. В. Свягухип паблюдал три подобных случая. В одном из них раненому были сделаны лампасныз разрезы бедра, а в других— ампутация голени и бодра.
Известная роль в возникновении расстройств кровообращения принадлежит также змболиям из аневризматнческого менша,
Давление гематомы и аневризмы, воспалительные явления, возникающие в их окружности, имеют и другое значение. Они вызывают ряд патологических изменений а окружающих тканях: атрофию кожи, атрофию кости, агрофячеекие п дегенеративные изменения мыши. В исходе воспаления и в связи с организацией крови, диффузно пропитывающей ткани, могут возникать рубцовые, склеротические изменения тканей в окружности гематомы и аневризмы. Все эти явления, хорошо известные в общих чертах, не подвергались, однако, достаточно подробному паю я огоан. атомическому исследованию.
Из общих расстройств следует назвать возможность эмболии, особенно воздушной, глубокие расстройства кровообращения, наблюдающиеся при артерио-венозных аневризмах в обусловленные прямым сообщением венозного русла с артериальным. Особенно тяжелы инфекционные осложнения — нагноения аневризмы или пульсирующей гематомы. В ряде случаев описываемые осложнения могут быть причиной смерти при ранениях кровеносных сосудов. Но, разумеется, часть умерших погибает и от Других оричин.
Естественно, что при ранениях разных сосудов частота тех или иных -рсложнений не одинакова. Тан, ншемическая гангрена встречается при ранении бедренной артерии в 13,4%, при ранении сосудов голени — в 4,7%, а расстройства мозгового кровообращения (размягчение мозга) при ранениях общей и внутренней сонных артерий — только в 4,7%.

Остановка кровотечения из вен конечности наложенном кровоостанавливающего жгута, как правило, не должна 71рименяться, и вот почему. При ранениях вей конечностей в тех-же отделах, где жгут мог быть наложен, временной остановки кровотечения можно достигнуть наложением давящей повязки в сочетании с приподнятым положением конечности. При наиболее же опасных кровотечениях из вой шеи, подключичной бодренной вены, в паху и т. д. жгут неприменим. Тампонада с целью остановки вторичного кровотечения была осуществлена в 6,4% случаев (при ранениях внутрепней яремной, бедренной вены, глубокой вены бедра и т. д.).
Рекомендовать этот способ, во всяком случае для окончательной оста-лавки кровотечения из крупных вен, нельзя. Во-первых, зачастую, как, между прочим, упоминает В. И. Парменов, хирурги убеждались в несостоятельности этого приема. Во-вторых, что самое главное, тамлонада раневого отверстия при кровотечениях из крупных веп противопоказана ввиду опасности занесения инфекции вглубь раны с последующим развитием тромбофлебита. Описаны случаи тяжелых повторных кровотечений распространенных тромбозов, тромбофлебитов и даже эмболии после применения тампопады в таких случаях {Б. Н. Хольцов, II. А. Федоров и др.). Поэтому тампонада рапы при венозном кровотечении может быть предпринята лишь в тех случаях, когда но. каким-либо причинам произвести радикальное вмешательство невозможно. При этом тампонада должна быть временным мероприятием, и в дальнейшем рану, из котором происходило кровотечение, надо возможно скорее расширить, обработать соответственно правилам первичной или повторной (вторичной) обработки, а раненый сосуд перевязать.
В небольшом проценте случаев (2,1), главным образом при ранениях внутренней яремной вены, кровотечение было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов.
Еще II. Н. Пирогов при боковых ранениях вен захватывал края раны кровоостанавливающим пинцетом и оставлял инструмент в ране на 12—24 часа,в зависимости от величины раны, а затем его осторожно снимал. Б. Н. Кольцовым в 1S92 г. было собрано уже 52 случая применения этого метода, В последнее время он в ряде случаев, особенно при ранениях крупных веп, применялся с положительным результатом (П. А. Герцеи, С. П. Федоров, И. Т, Шарин и др.). Этот способ незаменим при ранении труднодоступных вен. Во всех остальных случаях при венозных кровотечениях, о чем писал еще Б. Н. Хольцов в 1892 г., «всякую недостаточно широкую рану следует расширить с целью отыскать раненую вену и, лишь узнавши величину раны вены и какая вена повреждена, начертить себе план действий».

При ранениях вен хирургам обычно приходится иметь дело с гематомами или, чаще всего, как упоминалось, со вторичными, иногда очень сильными кровотечениями.
Способы остановки кровотечений различны. Еще Н. И. Пирогов рекомендовал останавливать кровотечение даже из больших вен придавливай ием пальцем. Несомненно, этот способ может быть применен только с целью временной остановки кровотечения.
При ранениях вен среднего калибра для остановки кровотечений применяется давяшая повязка. Однако на ЕМП я ПМП для остановки венозных кровотечений незаслуженно редко применяют давящую повязку в сочетании е иммобилизацией конечности. Между тем, по мнению большинства авторов, лечение наложением давящей повязки имеет прямое показание при свежих ранениях вен. Но при ранениях крупных вей это мероприятие явно недостаточно. Вот почему данный метод среди способов окончательной остановки вторичного кровотечения из вен, кап показывает углубленная разработка историй болезни, обычно не применялся или был заменен тампонадой.

Приведенные наблюдения еще р&л показывают, что вторичные кровотечения, особенно из крупных вен шеи, так же внезапны, как и тяжелы, в силу чего не менее, а в ряде случаев даже более опасны, чем вторичные артериальные кровотечения.
Как показывает табл. 9В, почти в 40,0% вторичные венозные кровотечения возникли в течение первых пяти суток и в 21,5'J/o случаев — на 6—10-Li день (данные углубленной разработки),
В значительном проценте случаев (67,0) вторичные кровотечения из вен появлялись во время тех или иных оперативных вмешательств, часто во время повторной (вторичной) обработки раны.
В литературе имеются сообщения о том, что вторичное кровотечение возникало в момент удаления лежавшего в тканях инородного тела — нули, осколка снаряда, пйвидимому, закупоривавших раневое отверстие в вене.
Согласно данным углубленной разработки, таких иаблюдепий немного. Во время операций, произведенных с целью удаления инородного тела, вторичные кровотечения появились всего в 2,0% случаев. При этом чаше всего в протоколах операций регистрировалось вскрытие гематомы вокруг раненой вены, что и было причиной возобновления кровотечения.
В 6,0% случаев вторичные кровотечения из вен возникли во время вскрытия флегмон, затеков гноя. Это не соответствует приведенным выше предположениям, что нагноителвные процессы в ране быстро вызывают тромбоз вен и это препятствует появлению вторичных кровотечений.
Безусловно, бурпо протекающие ннгноительные процессы в ране при наличии раневого отверстия в вепс несут опасность гнойного тромбофлебита в даже последующей пиемии (Н. И. Пирогов) и требуют не только активного хирургического лечения, но и профилактики этих осложнений, т. е. своевременной первичной обработки рай. Своевременно и радикально-выполненная первичная обработка является и должной профилактикой вторичных кровотечений. К сожалению, далеко не всегда во время первичной хирургической обработки удается выявить ранение вены, так как к этому времени опа бывает затромбирована и кровотечение из нее во время операции отсутствует. Приведенный выше значительный процент вторичных венозных кровотечений и некоторые наблюдения подтверждают это.
Н. ранен 4/VIII 1943 г. осколком в грудь. В МСБ рани рассечена. Поступил в ЗГ через .i дм а тяжелим состоянии (вьгефкзя температура, одшька, гахшелрдня, •№% еэмглойиЯа, лейкоцитоз—15 200). К 7-му дню пребывания в госпитале температура повысилась до 40°, появилось сальное кровотечение из раны в области левого грудино-ключячного сочленения
Произведена операция (В. В. Петровский) под яфирпым иаркоаом с одновременным переливанием крови. Рапа крестообразно расширена. Удалена часть ключицы и грудины, обнажен венозный угол и левая безымянная веаа, па передней стенке которой имеется отверстие раамг.-ром 1x0,5 см. Кровотечение остановлено прп?катиг!М раны пальнем. Выяснилось, что внутренняя яремная вела затромбирована. Ввиду этого после перевязки центрального коаца безымянной вены а периферического подключичной сделана резекция 10 ем внутренней яремной пены.
После операции в течение 3 недель септическое состояний, инфаркты легкого. Раненый длительное время находился в бессознательном состоянии, но затем было отмочено улучшение, и через 2 месяца оа в хорошем состоянии эвакуирован в тыл.
Как показывает это наблюдение, а также ряд других, лечение огнестрельных ранений крупных вен нередко сопровождается трудностями и осложнениями, зависящими от характерных особенностей травмы венозной стенки.
Чаще всего при ранениях вен применяются простые о не рации лигатуры двух концов поврежденного сосуда.
Согласно данным углубленной разработки, перевязка поврежденной вены в ране или на протяжении произведена но время первичной хирургической обработки лишь в 2,5а/,ч случаев. Безусловно, этот процент должен быть увеличен за счет пасти раненых из группы «прочие операции», где не удалось найти точных данных о тактике хирурга при ранениях вей. Но все же данные цифры не должны быть нелики, и этот малый процент подтверждает сказанное выше о частоте самопроизвольной остановки венозных кровотечений и о бессимитомности многих ранений вен.

В противоположность данным А. Ф. Златмана, Л. Н, Балаценко вторичные кровотечения наблюдал у 63,0% раненых с повреждениями вен (3,77% но отношению к общему числу раненных в лицо). По данным углубленной разработки историй болезни, вторичные кровотечения встречаются очень часто, Всего вторичные кровотечения наблюдались в 84,0% диагносци-рованных ранений вен и в 3,4% по отношению ко всем раненым с повреждениями сосудов, у которых были отмечены вторичные кровотечения.
Ниже приводимые данные углубленной, разработки показывают, что наиболее часто вторичные кровотечения встречаются при ранениях бедренной вены. На втором месте стоит внутренняя яремная вена.
Особая опасность вторичных венозных кровотечений, как и всех вообще вторичных кровотечений, заключается в их неожиданности и внезапности. И здесь опять следует подчеркнугь, тяжести вторичных кровотечений из внутренней яремной вены.
Примером этого могут быть следующие наблюдения.
К. 13/V111 1S41 j . цолучкл слепое осколочной ранение правой половины лица с переломом нижней челюсти. Сознания после ранения не терн;*, шы 10 ни до того лечебного учреждения, где ему была произведена переливка. При осмотре обнаружено: ил правой щеке на 2 см выше угла рта рана, проникающая в полость рта. Рядом вторая рваная рана. Дефект нижней челюсти справа. Справа в области мягкого неба рваная рана размером 3 X 0,5 см. Нижняя челюсть фиксирована шиной. 26/VI11 в 7 часов утра подвилось незначительное кровотечение изо рта, которое быстро остановилось. После. втого раненый стел жаловаться па боли ирм глотании. Во второй тщощнв дня внезапно помнилось сильное кровотечение иа полости рта. Врач немедленно нршнал с обеих сторон общие сонные артерии, и ранений был доставлен в перевязочную, по оказать какую-либо помощь не удалось, так как через 7 минут после начала кровотечения наступила смерть.
На вскрытии обнаружено: в мягком небе круглой формы раневое отверстие, по-|щг которого имеется уплотнение тканой. Соответствен но ношсртКым отросткам II шейного позвонка определяется отверстие во внутренней стенке яремной пены. Вокруг обширная гематома, в центре которой лежит металлический осколок 1 х i см е острыми. неровными краями.
Н. раяеп 12/ХП 1943 г. осколком мины. Диагноз: слепое осколочное ранение ле-tioi'i половины шеи и с поврежденном внутренней яремной ионы. В МСБ произведено рассечение раны. На наружной поверхности теки определяется рана размером 3X0,5 см. Форма шеи не изменена. Движения головы несколько ограничены, дыхание, глотание свободные. На 4-й день диапюсщцрошша крупозный пневмония (температура до 40,4°), 10/XI1 возникло сильное кровотечение из раны на шее. Вокруг раны значительные явления восиаления.
Срочная операция под местным обезболиванием. Удалось подойти к раненой йене яшиь поело резекции клгачггцьг с я кз артикуляцией гттудиивйго конца ее. После этого обнаружен дефект стенки внутренней яремной вены на протяжении 2 см. Оба конца нов ре ждени ой вены перевязаны. Произведено переливание крови. Па следующий день после операции ранений умер. Как установлено на вскрытии, смерть последовала от абецедирующей пневмонии на фоне резкой анемии в связи с бывшей кронопотерей.

В А. Оппель обратил внимание на особую опасность ранения внутренней яремной вены в нижнем отделе. Здесь вена растянута между листками шейной фасции и не спадается при повреждении.
Отсутствие возможности спадения стенок наблюдается на всех больших венах, фиксированных к фасциалышм листкам, а именно не только на внутренней яремной вене, но и на безымянной, подключичной, подмышечной и бедренной под пупартовой связкой. И если неспадае-мость нен шеи создает при ранении большую угрозу воздушной эмболии и смертельного кровотечении, то ранения таких вен, как бедренная в ее верхнем отделе, вследствие положительного в обычных условиях венозного давления несет опасность лишь кровотечении. Последнее много раз приходилось наблюдать хирургам лечебных учреждений войскового района. При ранении крупных вен возникает также опасность вторичного кровотечения. Тяжелые вторичные кровотечения, иногда смертельные, особенно опасны при ранениях крупных вен шеи. Так, Л. Н. Балаценко описывает случай сильного, закончившегося смертью больного, вторичного кровотечения из внутренней яремной вены, ноеле того как находившийся в просвете осколок вышел через рану глотки.
Н. И. Пирогов придавал большое значение вторичным венозным кровотечениям. «Вторичные венозные кровотечения,— писал он,— случаются вообще реже артериальных; но они тем опасны, что бывают обыкновенно соединены с размягчением и нагноением тромба. Иногда кровь не льется наружу, а кровяной сгусток скопляется в гноящейся ране; перевязывая рану, находишь его иногда в большом количестве в гнойной полости, смешанным с сукровицей и уже загнившим. Когда это заметишь при перевязке а притом член найдешь отечным, то почти наверное можно заключить о тромбозе вены. Вторичные кровотечения из глубоких шейных вен убивают раненых и одною потерею крови».
Клиническое описание вторичных венозных кровотечений Н. И. Пи-роговым очень помогло советским хирургам правильно и своевременно диагносцировать это серьезное осложнение и в ряде случаев предупреждать опасные последствия, связанные с тромбозом (венэктомия).
Частота вторичных венозных кровотечений, наблюдавшихся во время Великой Отечественной войны, по данным авторов, была различной. В. И. Стручков отмвчал их у 46,0J4 раненых. А. Ф. Златман наблюдал вторичные кровотечения при ранениях вен реже, чем при ранениях артерий. Оп объясняет это замедленным током крови в венах, способствующим образованию тромбов, низким артериальным давлением и образованием тромбов в вене при наличии нагнои тельного процесса в ее окружности. Б. В. Лунин имел аналогичные наблюдения.
В рядеслучаев имеет место распространенное тромбообразование в венозных стволах и их коллатералях, что может вести к тотальному венозному стазу.

Эти данные показательны, во-первых, потому, что они свидетель^ ствуют о частоте кровотечений при повреждениях вен (32,1%) и расширении подкожных вен (24,4%) и, во-вторых, потому, что в них отмечен и большая группа «бессимптомных» повреждений вен (40,0%).
Одновременно с расширением вен, особенно в первые дни после ранения, в некоторых случаях появляется отечность конечности. В последующие дни они быстро исчезают при приподнятом положении конечности. Этим венные гематомы отличаются от артерио-венозиых аневризм, где при таком же положении конечности указанные явления, хотя и в меньшей -степени, все то остаются,
У ряда пострадавших носле ранения вен определялось ослабление или отсутствие пульса в артериях периферических отделов конечности (2,1%), а у некоторых из них развилась даже гангрена конечности (0,7%).
Как показывают эти наблюдения и литературные данные, напряжение венных гематом не может быть настолько значительным, чтобы вызвать полное сдавленно крупного артериального ствола, так как давление в венах значительно ниже давления в одноименных артериях. В то же время в литературе имеются сообщения об изолированных ранениях вен, когда пульс на периферии конечности был ослаблен или даже отсутствовал, что в редких случаях приводило к гангрене конечности. Впервые объяснение этого явления дал Н. И. Пирогов, а затем в 1920 г. Кютнер (KuhLaer) и Барух (ВапшЬ.) и др. При ранении вены лежащая обычно по соседству с ней артерия получает значительное сотрясение образующейся в тканях взрывной волной. Такое сотрясение, даже при отсутствии ранения стенки артерии, может привести к длительному спазму последней. Спазм в некоторых случаях продолжается 48—57 часов. Вследствие спазма крупного артериального ствола нарушается циркуляция крови в периферических отделах конечности, которое проявляется ослаблением пульсовой волны, а в тяжелых случаях заканчивается гематомой. Кроме того, сама гематома, окружающая вену, а также повреждение ее стенки и тромбоз просвета могут в силу рефлекторных влияний вызвать спазм не только венозных, но и артериальных коллатералей.
Точный диагноз повреждения вены и спазма артерии возможен только после обнажения сосудов. Следует учесть, что иногда действие взрывной волны приводит к повреждениям артерий, характеризующихся надрывами внутренней оболочки (три полной сохранности наружной и мышечпой оболочки. Надрывы внутренней оболочки сопровождаются тромбозом сосуда,
Можно думать, что у ряда пострадавших с повреждением вецы расстройство кровообращения в конечности явилось следствием указанного выше спазма крупных артериальных стволов и их коллатералей. Эти расстройства обычно обнаруживаются при ранениях бедренных, подколенных и задних большеберцовых вен.
Диагноз ранения вен в громадном большинстве случаев (86,0%) ставился в лечебных учреждениях войскового района, чаще всего во время первичной хирургической обработки ран.
Повреждения крупных вен, особенно вен шеи, помимо всего сказанного, несут еще опасность воздушной эмболии. Эти осложнения в военно-нолевых условиях встречаются не часто — описаны лишь единичные наблюдения. Но Б. Н. Хольдов, приводя слова IT. И. Пирогова о том, что многие из раненных в шею умирают на месте сражения, задам вопрос: не от аспирации ли воздуха? Безусловно, это замечание весьма существенно, так как широко зияющие рапы шеи при повреждении крупных вен опасны не только из-за возможности тяжелых, нодчас смертельных кровотечений, но и возникновения воздушной эмболии.
Я. И. Пирогов, а также некоторые другие авторы [Дютейль, Делор
(Diiteil, Delore)] экспериментально доказали, что вены, ранение которых
обычно не с.оггровождается вхождением в них воздуха, приобретают
"свойство зияния при большой кр о во поте ре. Последнее обусловливается
-тем, что в данных случаях при резком падении артериального давления
с rfaoo положи тельное давление 8 вепах становится носле потери крови
'отрицательным.

Глубоко расположенные среди мышц вены при ранения дают небольшой. величины гематомы, так как внутритканевое кровотечение из них быстро останавливается давлением окружающих мышц, легко преодолевающих сравнительно слабое венозное давление. Лишь в редких случаях при повреждении крупных вен приходится видеть обширные гематомы.
Венные гематомы обычно более диффузные, т. е. не такие ограниченные, как артериальные. Иногда образуются ограниченные венные гематомы; некоторые авторы называют их «венозными аневризмами» или венозными «вариксами». Так, например, имеется описание аневризмы наружной подвздошной вены, где мешок был размером с человеческую голову (Кректер). Ошман описал случай аневризмы почечной вены. Больной погиб от разрыва мешка во время операции. Но такие наблюдений единичны.
Как правило, пульсация: венных гематом отсутствует. В некоторых случаях вепныв гематомы дают ощущение пульсации, но она обычно бывает ложной н зависит от близости гематомы к крупному артериальному стволу, пульсация которого передается на венную гематому. В отличие от истинной пульсации артериальной аневризмы, распространяющейся по все стороны, ложная пульсация венной гематомы передается только в одном направлении.
Шум и журчание при повреждениях вен также отсутствуют, за исключением тех случаев,когда венозная гематома несколько сдавливает артерию. При атом шум образуется в просвете сдавленной артерии.
Данные углубленной разработки историй болезни показали, что в ряде случаев был поставлен диагноз ранения с образованием пульсирующих гематом, Детальное изучение историй болезни таких раненых установило, что в действительности у них была ложная пульсация в результате прилегания венной гематомы к крупному артериальному стволу. Этот ошибочный диагноз «пульсирующих гематом» отмечен по преимуществу при пулевых ранениях.
Довольно частым симптомом травматической венной гематомы крупного ствола является расширение кожных вен периферических отделов конечности. Иногда отмечается местный цианоз.

Пристеночные ранения вен отмечены в 2,4% случаев. При этом, судя по историям болезни, в 0,3% случаев наблюдались касательные ранения без повреждения внутренней оболочки. Столь «щадящие* ранения на тонкостенных сосудах можно объяснить повреждением осколками снарядов малого размера на излете, т. е. тогда, когда гидродинамическое действие пе выражено.
В противоположность большинству литературных данных и наблюдений Л. П. Балаценко наблюдал чаще боковые ранения вен. Полные разрывы крупных вен он встречал редко. В одном случае было сквозное ранение внутренней яремной вены, в другом — яремная вена оказалась пробитой насквозь, причем остроконечная пуля закрывала оба отверстия и тем самым препятствовала возникновению кровотечения — это было так называемое сухое ранение сосуда. Повидггмому, эти повреждения были результатом ранения пулей или осколком снаряда, потерявшим свою шивуто силу», т. о. находившимся на излете.
Как и всякая травма кровеносного сосуда, ранения вен в значительном проценте случаев сопровождаются первичным кровотечением. По данным одной из армий, первичные кровотечения наблюдались в 42,0% всех повреждений вен. Первичные кровотечеппя при ранениях вен среднего калибра представляют значительно меньшую опасность, чем нрп ранениях соответствующих артерий. Но повреждения таких крупных вен, как верхняя и нижняя полые, подвздошные и другие, смертельно опасны. Очень тяжело протекают такие ранения внутренних нремных подключичных., бедренных вен под пупартовой связкой, особенно при наличии широко зияющих раневых отверстий. В настоящее время ice может быть песен мистического отношения к кровотечениям из больших вен шеи. Однако все же опасность их, особенно при широко зияющих осколочных ранах, остается весьма реальной.
По данным углубленной разработки, первичное кровотечение было отмечено при ранениях яремных, безымянных, подключичных, плечевых, бедренных вен, в значительном числе ранений подколенных вен и во всех случаях ранений нижней полой и наружной подвздошной сены.
Примером подобного ранения, сопровождавшегося первичным венозным кровотечением, может быть следующее наблюдение,
Н. ранен 21/IX 1943 г. Диагноз: слепое пулевое раяШйЙ мягких niaeeii шеи с повреждением яремной вены. После ранения на&аюдалось огромной Силы кровотечение, о трудом остановленное давящей повязкой. Через 6 часок до ста плен в МСБ в состоянии крайней степени обескровливания. Произведена двойная перевязки раненой яремной вены. Удалены сгустки крови, перевязана также одна Ей боковых ветвей, впадающих в яренную вопу та месте вх ранения. Через дополнительный разрез ия-влечепи пуля. До, во время п после операции про в а в о ди лось массивное переливание крови. Раненый выздоровел.