Тактика хирурга по отношению к аневризмам может быть различной: в некоторых случаях операция при артериальных аневризмах срочно необходима, в то время как при артерио-веиозных аневризмах можно выжидать известный срок для подготовки и развития коллатерального ь-ровообрашения. Комбинированные аневризмы требуют в период подготовки коллатсралей постоянного наблюдения в силу того, что небольшая артериальная аневризма, которая так же, как и артер и о-венозный свищ, характерный для данной разновидности, может прорываться и вызывать внутреннее или наружное кровотечение.
Артериальные аневризмы, по данным углубленной разработки историй болезпи, в Великую Отечественную войну встречались значительно чаще, чем артерио-веиозные (комбинированные аневризмы но выделялись в особую группу), а именно: артериальные аневризмы встречались в 59,9% всех аневризм, артерио-венозныо — в 39,1%, венные гематомы — в 1,6%.
При анализе материала операций при аневризмах, выполненных различными хирургами, выясняется, что чем ближе лечебное учреждение расположено к фронту, тем чаще встречаются артериальные аневризмы, которые требуют, ввиду вторичного кровотечения, экстренного вмешательства. Это подтверждают фронтовые наблюдения А. И. Арутюнова, сталинградские наблюдения 1941—1942 гг. С. П. Шиловцева, которые следует отнести к фронтовым, материалы Б. Г. Герцберга, Л- М. Ратнера, во время войны работавших в тыловых госпиталях, а также данные Б, В. Петровского (ФЭП).

В надгрудннной ямке безымянная или подключичная вена «отделяется от артерии только клеточно-фиброзной пластинкой влагалища». Естественно, что при надключичном ранении больших сосудов данной области чаще всего образуются артерио-венозные или комбинированные аневризмы.
В нижнем отделе шеи в пространстве между обеими ножками грудино-ключнчно^еосковой мышцы «сонная артерия лежит несколько поверхностнее, но более кнутрн, ближе к дыхательному горлу. Яремная вена и блуждающий нерв удалены более кнаружи от сонной артерии1. Слева данные сосуды ближе в,зтой области расположены по отношению один к другому... В верхпем отделе гаси сосуды идут более близко друг от друга, чем в нижнем1 отделе шеи». Поэтому при ранениях шеи чаще всего повреждаются артерии внес re. с пенами. Так, по данным углубленной разработки истории болезни, при ранении головы в шои ранения артерий имеете с венами состашлн 50,0%, ранения артерий— 26,1'/, рг ранения иен — 23,9 ;,.
По М. П. Никотину, четыре пятых всех ранений сосудов шеи е образованием аневризм относя ген к тем формам аневризм, при которых поврежде-еы оба сосуда, и только одна пятая — к артериальным аневризмам.
В подключичной ямке «подключичная вена лежит здесь рядом с артерией и даже отчасти покрывает ее, между тем как в надключичной ямке вена отделена от артерии переднею лестничной мышцей» (Н. И. Пирогов). Естественно, что при ранении подключичных сосудов ниже ключицы можно ожидать появления артерио-венозных или комбинированных апевризм, в то время как выше ключпцы более вероятно изолированное повреждение подключичной артерии с образованием артериальной аневризмы.
В подмышечной ямке «нодкрыльновая артерия, покрытая веною, расположена между срединным, внутренним кожным (оба лежат кнаружи от артерии) и локтевым (который помешается кнутри от нее) нервами» (Н. И. Пирогов). Здесь обычно наблюдаются а ртери о-венозные аневризмы в комбинации с повреждением соседних нервов. Но, конечно, и в данных •областях не исключены изолированные ранения подкрыльцовой артерии и образование артериальных аневризм.
В средней частя плеча лтотчае под первом (срединным), отделенная от него только тонкою соедините л ьнотканною пластинкою, лежит плечевая артерия в сопровождении двух вен; внутренняя из них значительно меньше наружной, лежащей ближе к краю двуглавой мышцы; ее можно считать собственно плечевой веною» (Н. И. Пирогов). В этой области примерно в одинаковом проценте можно ожидать развития как артериальных, так и артерио-венозных или комбинированных аневризм.
Внутренняя подвздошная артерия вплотную соприкасается со своей одноименной веной. По Н. И. Пирогову. «кнаружи от артерии лежит наружная подвздошная вена, а позади ее и совершенно ею прикрытая, находится внутренняя подвздошная вена».
В верхней трети бедра соотношения между сосудами несколько иные. «Бедренная вена, лежавшая здесь обыкновенно позади артерии, породно удерживает свое прежнее отношение, т. е. как в бедренном канале, именно идет кнутри от артерии; в том и в другом случае они отделяются фиброзного пластинкою, в силу чего лежат в отдельных помещениях». В этой области на бедре чаще встречаются артериальные аневризмы (С. П. Шм-ловцен).
Наоборот, в нижней трети бедра в гунтеровом канале создаются анатомические условия для образования артерио-венозных или комбинированных аневризм, так как в данной области «артерия плотно соединена с веною, а иногда даже с целым венозным сплетением» (Н. И, Пирогов).
В подколенной впадине, как правило, наблюдаются комбинированные или артерио-венозцые аневризмы, так как ^подколенная вена совер-•шенно закрывает артерию и тесно соединяется с нею, оплетая ее большим количеством ветвей».
Б. Г. Герцберг на 40 повреждений подколенной артерии в 31 случае наблюдал артерио-веноаные аневризмы и в 9 случаях артериальные. Л. М, Ратнер из 29 случаев в 18 наблюдал комбинированное ранение сосудов и в 11 — изолированное повреждение артерии.
Приведенные краткие анатомические сведения нужны для того, чтобы поставить правильный диагноз. Недостаточно поставить диагноз ^травматическая аневризма», надо стараться определить разновидность анспризмы, к какому виду она принадлежит.

Концевые артерио-венозные свищи образуются при поперечном повреждении одного или обоих сосудов, причем тот или другой конец перебитой пополам артерии спаивается с одним из концов перебитой вены.
Б. Г. Герцберг наблюдал кон ценой артерно-венозный свищ, при котором центральный коней артерии спаялся с периферическим концом вены, а периферический конец артерии был затромбиропак. Так же оставался закрытым и центральный конец вены.
При поперечном разрыве вены и боковом ранении артерий периферический конец вепы может спаяться с боковым отверстием в артерии. Тогда развивается своеобразная концевая арторио-вепозпая аневризма, которую наблюдал А. Г. Бржозовекий. При этом варианте центральный конец вены, закрыт тромбом. В случаях, когда оба сосуда — и артерия, в пена — перебиты пополам, центральные концы их затромбн-рованы, а периферические концы соединились в виде соустий, развивается также один и я вариантов артерил-венозных конце ных аневризм. Данный случаи иаблтодал Вамберский. С. П. Шнловпев отметил подобную аневризму через 9 месяцев после операции наложения лигатур на артерию и ввиу выше патологической сосудистой фистулы при артерио-ве-нозной аневризме.
Третий вид травматических аневризм — комбинированные артерио-венозные аневризмы. Для них характерно наличие и ато лого анатомических изменений и клинической картины, свойственных обоим предыдущим видам травматических аневризм — артериальным и артерио-венозным.
При сквозном ранении артерии и боковом повреждении вены развивается артерио-венозная комбинированная аневризма, которая характеризуется наличием артериального мешка и свища между артерией и веной. Приатой разновидности травматической комбинированной аневризмы небольшая артериальная аневризма образуется также между артерией и пеной. Опа возникает также при боковых ранениях артерии н вены, когда боковой дефект в артериальной стенке значительно больше, чем в вене.
При боковом повреждении артерии и сквозном повреждении вены формируется артерио-венозиое соустье и венозный узел, который пульсирует в связи с поступлением в него крови из артерии.
При поперечном повреждении артерии и боковом ранении вены на центральном конце артерии иногда формируется концевая артериальная аневризма, а периферический отрезок артерии соединяется с боковым отверстием в вене.
Артериальная аневризма может образоваться и на периферическом конце перебитой пополам артерии, если центральный конец артерии спаян с местом бокового повреждения вены. В подобном случае С. П. Шилов-цевым была произведена операция. Такие формы комбинированных аневризм наблюдаются при хорошо развитом коллатеральном артериальном кровообращении.
В данном случае имеется одномешковая артериальная аневризма и одновременное соединение центрального конца вены с боковым отверстием в артерии.
При одновременном повреждении артерии ж двух соировождающих ее вен может образоваться двойная артерио-венозная или комбинированн.ая аневризма. Л. М. Ратнер наблюдал при сквозном повреждении задней болыпеберцовой артерии и двух ее* соседних вел комбинированную аневризму, схема которой изображена на рис. 26,ж. Авевризматические меиши на венах образовались за счет попадания в вены струи артериальной крови под большим давлением.
Описанные варианты трех видов аневризм — артериальных, ар-терио-венозных и комбинированных — не исчерпывают всего многообразия формирующихся травматических аневризм, каждая из которых обладает своеобразием и часто очень сложными натологоан атомическими условиями (Л. М. Ратнер, В. В. Смирнов, Б. Г. Герпберг а др.). "Несомненно, что такое разнообразие и атипическое отроение крайне усложняют методику операции при аневризмах а обусловливают появление осложнений.
Следует подчеркнуть, что изолированные ранения артериальных сосудов и артериальных аневризм встречаются чаше в тех областях тола, где по анатомическому расположению артерии и вены несколько отдалены друг от друга. Там же, где имеется интим ное соприкосновение вены и артерии, скорее можно ожидать повреждения обоих сосудов и образования артерио-венозных или ком-бин и рованных аневризм.
Ниже приводятся некоторые анатомические данные из труда И. И. Пи-рогова «Хирургическая анатомия астернальных стволов и фасций» (изд. 1882 г.).

Диагностика изолированного повреждения артерии разработана детально, но в большинстве случаев невозможно распознать, какая из разновидностей аневризм наблюдается в данном случае. Более того, в некоторых областях тела до операции трудно определить, какая именно артервя повреждена. Но это не имеет решающего значения: для правильного лечения раненого важно поставить ранний диагноз артериальной аневризмы, так как все описанные варианты артериальных травматических аневризм подлежат операции.
В. Г. Цеге-Мантейфель наблюдал во время первой мировой войпы одновременное ранение одной пулей общей сонной, позвоночной и щитовидной артерии.
И. П. Скляров и Л. М. Ратпер описали по одному наблюдению одновременного повреждения, обеих артерий голени, С. П. Шиловнев наблюдал раненого с тремя артериальными аневризмами — бедренной, плечевой и лучевой артерии. Л. М. Проталинская и Б. В. Петровский описали двусторонние аневризмы на обеих подколенных артериях. Нет никакой нужды выделять подобные аневризмы в особую группу и давать им новое название. Иногда одной пулей, а чаще (во время Великой Отечественной войны) несколькими осколками мины повреждается сразу несколько артерий, анатомически близко расположенных друг к другу. В подобных случаях могут иметь место две или даже три артериальных аневризмы или один большой мешок, питающийся двумя поврежденными сосудами.
Схема различных вариантов артсрио-вепозных аневризм приведена на рис. 25.
Артерио-венозный свищ без сообщающего канала наблюдается в тех случаях, когда оба сосуда — артерия и вена — анатомически расположены очень близко друг к другу и отверстия как в артерии, так и в вене находятся на одном уровне.
Артерио-вепозпый свищ с сообщающим каналом наблюдается в тех случаях, когда оба сосуда расположены в некотором отдалении друг от друга.

Артериальная одномешковая аневризма образуется при небольшом боковом ранении артерии. В мешок изливается кровь из центрального отдела артерии. Размеры аневризмы средние. Кровь, проникай в полость мешка, производит шумы и оттекает в периферическом направлении. При оперативном вмешательстве цосле вскрытия волости аневризмы в сосуде обычно видно одно боковое отверстие.
При сквозном ранении артерии развивается двумешковая аневризма.
Показана артериальная аневризма, которая образуется при значительном повреждении артерии. Отрезки почти пополам перебитой артерии соединяются между собой узким мостиком из уцелевшей
степки. В подобных случаях артериальная аневризма достигает больших размеров, причем аневриз-матический мешок наполняется кровью из обоих концов поврежденной артерии. В связи с высоким внутримешкошм давлением и большими размерами аневризмы последняя склонна к разрывам и вторичным кровотечениям. При оперативном лечении во время вскрытия мешка видно два отверстия в сосуде — на центральном и периферическом его конце.
Так называемая концевая артериальная аневризма развивается при поперечном повреждении сосуда (рис. 24, г). Аневриз-матическнй мешок образуется на центральном конце артерии, периферический коней затром-бирован (наблюдения А. П. Крымова, А. А. Опокина, Н, А. Богораза,. Н. А. Добровольской, Н. В, Маркова и др.).
Существуют такого же вида концевые артериальные аневризмы, порезвившиеся на периферическом конце при тромбозе центрального отрезка артериального етвола. Подобные аневризмы онисапы только в 2 случаях (Л. А. Одес и С. П. Шиловцсв). Они, но данным Л. А. Одеса, образуются при наличии вблизи повреждения хорошо функционирующих коллатералей, способствующих быстрому развитию кровообращения и повышению кровяного давлепия в периферическом конце сосуда. При поперечном разрыве артерии в отдельных случаях могут образоваться две артериальные концевые аневризмы — на центральном п на периферическом конце сосуда.
Весьма редко встречаются «обнаженные» аневризмы (по терминологии и он п сани ю Н. В. Маркова, aneurysm a per arrosionem. В отечественной литературе описано всего 7 подобных наблюдений. По два случая описали Н. В. Марков и Л. А. Одес а по одному Б. В. Пу-нин, Б. Г. Герцберг и Б. В. Петровский. «Обнаженная» аневризма отмечена при ранении артерий среднего кзлибра со сравнительно невысоким кровяным давлением. Авторы наблюдали «обнаженную» аневризму в 4 случаях при повреждении лучевой артерии, но одному случаю тангенциальйоги ранения локтевой и ветви бедренной артерии и в одном случае при ранении артерии тыла стоны.
Описанные варианты травматических аневризм наблюдаются при изолированном повреждении артерий. Всем этим разновидностям свойственны ёбгдая клиническая картина и симптомы.

При огнветрелызых ранениях крупных сосудов в случаях незначительного повреждения кожи и при узком извилистом и длинном раневом канале часто развивается травматическая аневризма. Она представляет собой полость, окруженную фиброзной оболочкой, частично выполненную сгустками и соединяющуюся с раневым отверстием в сосуде. К аневризмам относятся и фистулы между артериальной и венозной системой, которые возникают вследствие повреждения стенок сосудов; данные патологические состояния сосудов резко нарушают местное кровообращение и отягощают деятельность сердца.
Нельзя считать, что аневризма является окончательным результатом заживления. Известно, что артериальные аневризмы часто осложняются разрывом капсулы и опасным для жизни вторичным кровотечением.
Все травматические аневризмы следует разделить на три вида с некоторыми подвидами, которые отличаются друг от друга по морфологическим изменениям и по клиническим симптомам.
I. Артериальлыо травматические аневризмы:
а) ироетые
б) концегше
в) обнаженные
П. А.ртерио-венозные травматнческие анепрпзми: а) простые 6} концевые артерпо-в^ноявые
П1. Комбинированные травматические аневризмы-
Артериальные аневризмы наблюдаются при боковом или поперечном (редко) повреждении артериальных стволов.
Концевые артериальный травматические аневризмы развиваются яа центральном (чаще) или периферическом (значительно реже) конце разорванного пополам артериального сосуда (описаны впервые А. П. Крымовым).
Обнаженные аневризмы (по терминологии II. В. Маркова) образуются вследствие тангенциального ранения артерии малого калибра. Ранящий снаряд срывает с сосуда адвентицию и мышечную оболочку; интима под действием артериального давления выпячивается в виде мешка, причем поверхность ада призматического мешка представляется обнажена он, покрытой только грануляциями.
Артерио-венозные травматические аневризмы развиваются при непременном условии повреждения артерии и вепы, после чего образуется патологический анастомоз между артериальной и венозной системой. В громадном большинстве случаев они появляются при боковых ранениях сосудов, ио артерио-венозные аневризмы могут возникать и при поперечных разрывах обоих или одного сосуда.
Подвид артерно-пеноиных аневризм именуется также «концевыми» аневризмами. А. Г. Бржозовский, описавший их, считает, что иод концевой артерио-венозиой аневризмой следует понимать «анаетомичесвое сообщение раненой артерии с периферическим отрезком (концом) разъединенной поперек вепы» {XXV съезд хирургов, 1948). Им свойственно в клинической картине преобладание местных симптомов и малое влияние на сердце.
К омбини ров а шшс травматические аневризмы наблюдаются при ранении артерии и вены со значительным повреждением артерии, которая бывает ранена насквозь или разорвана пополам. При этом развивается небольшая артериальная аневризма в комбинации с артерно-венозным свитом. Наблюдающиеся клинические симптомы соответствуют как артериальным, так а артерио-венозньш аневризмам.
Из приведенных ниже схем видно, что данный вид травматических аневризм представляет собой сочетание морфологических изменений, характерных как для артериальной, так и для артерио-венонпой аневризмы. Выделение данного вида травматических аневризм в особую группу практически важно, во-первых, в связи с частотой этого вида аневризм, во-вторых, вследствие необходимости предоперационного уточнения характера повреждения сосудов и более глубокого Егонимаиия патологии данного процесса.
Приводим схемы различных видов травматических аневризм. На рис. 24 показаны различные варианты артериальных аневризм.

Одновременное ранение артерии и вены в тех случаях, когда центральный отрезок раненой вены проходим, несколько отличается но клинической картине от ранении одной артерии. Отличие определяется тем,что кронь, излившаяся в ткани из артерии, под давлением поступает в раненую вену и оттекает из гематомы, в силу чего происходит менее быстрое нарастание гематомы и расширение вен периферических отделов коиечкости (повышение венозного давления). В данных случаях через несколько часов после ранения конечность представляется несколько отечной, циаиотичпой, вены на ней расширены, однако кожа холоднее, чем на здоровой стороне, пульсацию на периферических артериях уловить не удастся Функция конечности бывает нарушена; при этом иногда отмечается контрактура. Иногда выражены сильные постоянные-ишемические боли, которые в отличие от болей при воспалении не усиливаются от давления. При выслушивании отмечается непрерывный шум, усиливающийся во время систолы. В этих случаях, вследствие менее интенсивного нарастания гематомы, а иногда при расположении раны артерии и вены на одном уровне, образовании артеряо-венозного свища а при полном отсутствии гематомы значительно меньше страдает окольное кровообращение в значительно чаще сохраняется жизнеспособность конечности.
При дальнейшем течении ранения одной артерии или артерия вместе с веной основная опасность заключается в развитии анаэробной или септической' ипфекдии, которая протекает у таких раненых очень бурно, быстоо давая тяжелую интоксикацию.
Е.:ли внутритканевая гематома остается неипфицироваииой, она, претерпевая ряд изменений, превращается в аневризму пли в артсрио-венозный свищ.
Диагностика ранения сосуда предельно проста при наружном кровотечении; в случаях же, когда раненый сосуд закупоривается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается сдвинувшимися при изменении положения тканями и отсутствует наружное кровотечение, диагноз затрудняется и иногда становится очень сложным.
Таким образом, при диференииадьнои диагностике ранения сосуда следует сосредоточить внимание на скрытых симптомах ранений сосудов. В этом отношении подробная характеристика клинических проявлений ранений отдельных сосудов позволяет более детально дифереицировать-различные виды повреждений сосудов. Приведенные табл. В и 7 показывают, что на разных этапах встречается различное соотношение клинических проявлений при рацении сосудов.
Основными моментами, помогающими диференциальному диагнозу ранений сосудов, являются следующие.
1. Указание в анамнезе на сильное кровотечение.
2. Общие признаки значительной кровопотери.
3. Расположение раневого канала в зоне крупных сосудов.
4. Отсутствие или резкое ослабление периферического пульса наг стороне повреждения,
5. Изменение окраски кожи и похолодание раненой конечности,
6. Наличие гематомы, распространяющейся по ходу крупных сосудов, утолщение раненой конечности.
7. Нарушение функции конечности, противоречащее кажущейся незначительности ранения.
8. Патологические шумы при аускультации по ходу крупных сосудов.
9. Ишемичеекис болп в раненой конечности, а иногда и контрактуры. Следует отметить, что недостаточное внимание к указанным вышс-
нризнакам а нарушение правила сравнительного обследования раненой и здоровой конечности приводили к просмотру ранений крупных сосудов^ на передовых этапах эвакуации. Последние нередко выявляюсь в ГВА.
или в ГВФ уже при наличии пульсирующей гематомы, аневризмы или при внезапном вторичном кровотечении.
Что касается осложнений при ранении крупных сосудов, то, ио данлым углубленной разработки историй болезни, они таковы.
Самым частым осложнением при ранениях сосудов были гнойные затеки (12,7%); почти с такой же частотой паблкжался шок (12,0%). Анаэробная инфекция при ранении сосудов встречалась значительно чаше, чем при других видах повреждении: оиа развивалась у 6,5% раненых с повреждением сосудов, что объясняется обширной гематомой, ишемией мышц и сдавленном гематомой нервов и сосудов конечности. Следует также отметить, что у 10,3% раненых наблюдалось по два и более осложнений. Не имели осложнений 52,0% раненых с повреждением сосудов.

Следовательно, повреждение сосудов ври обширных ранах окружающих тканей, кроме всех других осложнений, связанных с повреждением, грозит пострадавшему: 1) первичным кровотечением, от которого он может погибнуть на поло боя; 2) ранним вторичным кровотечением иа том или ином этапе; 3) поздним вторичным кровотечением при развитии инфекции в рано.
При малых раневых отверстиях кожи и узком извитом раневом канале в мягких тканях повреждение сосуда дает другую клиническую картину. Она будет различна в зависимости от области ранения.
1, При ранении сосудов грудной или брюшной полости кровь изливается в серозные полости, что вызывает клинические признаки внутреннего кровотечения и может привести к быстрой гибели раненого. Быстрота гибели раневого и возможность самопроизвольной остановки кровотечения в этих случаях стоят в прямой зависимости от калибра раненого сосуда. Таких раненых бывает мало на этапах эвакуации, так как большинство из них погибает на ноле боя.
2. При ранении сосудов, расположенных глубоко иод мышцами, раневой канал вследствие сокращения и сдвигания мышц закрывается ими, в таким образом прекращается наружное кровотечение. Однако в тканях вокруг раненого сосуда увеличивается гематома, которая распространяется по сосудистому влагалищу в окружающую клетчатку и межтканевые пространства. В дальнейшем развитие гематомы происходит различно в зависимости от того, ранена ли одна артерия или артерия одновременно с веной.
Клиническая картина этих ранений, имея много общего, все же при повреждении одной артерии несколько отлична от клиники совместных ранений артерии и вены. Однако как в том, так и в другом случае клиническая картина через несколько часов бывает пастолько ярко выражена, что нри внимательном осмотре диагноз поставить сравнительно легко. Ранение одной артерии приводит к нарастающей гематоме, которая вследствие повышения в ней давления довольно быстро сдавливает вены, а затем и артериальные коллатеральные стволы, чем собственно и определяется дальнейшая симптоматика. При осмотре через несколько часов после ранения конечность представляется значительно утолщенной, бледной, холодной. Пульс на периферических сосудах раненой коиеч-поети пе определяется. Больной жалуется иа сильные постоянные боли в конечности (ишемичеекпе боли). Функция конечности резко нарушена, нередко отмечаются контрактуры. Если повреждена не глубоко расположенная артерия, то в области раиешш отмечается припухлость* которая нри пальпации иногда дает ощущение неясной пульсации. При ранении глубоко налегающего сосуда утолщение конечности имеет диффузный характер. Как в том, так и в другом случае, начиная с 3'—5-го дня после ранения, нередко удается прослушать ясный систолический шум.
Вся эта симптоматика показывает, что нарастающие гематомы ведут к резким нарушениям, а часто и к прекращению артериального кровообращения и сдавлопию коллатералей, т. е. к ишемичоской гангреио.

При обширной ране с разрушением окружаю» щих тканей и самой сосудистой стенки чаще всего сразу наступает: профузное кровотечение. Если в этих случаях пострадал один на крупных сосудов (сонная, подключичная, бедренная артерия), то кровотечение носит катастрофический характер и первая помощь нередко запаздывает.
Ранение сосудов меньшего калибра, даже при отсутствии первой помощи, может закончиться самопроизвольной остановкой кровотечения., о механизме которой уже говорилось. На БМП и ПМП повреждение кровеносного сосуда у таких раненых (с прекратившемся кровотечение и) нередко не распознается и раненого эвакуируют на следующий этап.
В МСБ обычно уже самый вид раненого привлекает внимание врача; бледный, покрытый холодным потом, с потухшим взглядом, с глухим головом, поверхностным и частым дыханием, слабого наполнения пульсом (130—140 ударов в минуту), холодными конечностями лежи тт а кой раненый па носилках, периодически теряя сознание. Он жалуется на головокружение, тошноту, потемнение в глазах, сильную жажду и на то, что ему «не хватает воздуха». Многие из таких раненых лежат сшжойно, не реагируют на окружающее, другие (реже) очень беспокойны, мечутся на носилках, кричат, вскакивают. Отмечается снижение артериального давления до 10J—90 мм и ниже. Вся эта яркая симптоматика острого малокровия находит свое объяснение при осмотре раны, расположенной в зоне крупных сосудов. Рана обычно заполнена кровяными сгустками. Раненые, даже без повторной кровопотери, могут погибнуть во время очередного глубокого коллапса.
В таких случаях только неотложные мероприятия по борьбе с острой апемией (переливание крови, введение плазмы, сыворотки и т. д.) могут спасти раненых, однако следует помнить, что повышение кровяного давления: вызывает у них повторное кровотечение. Поэтому борьба с острой анемией должна проводиться параллельно с мероприятиями но остановке кровотечения. Если же ранение сосуда остается нераспознанным, а состояние раненого улучшается, ему грозит раннее вторичное кровотечение, так как самопроизвольная остановка кровотечения при данных условиях не надежна.
При развитии раневой инфекции происходит гнойное расплавление тромба, что приводит к позднему вторичному кровотечению.

По данным углубленной разработки историй болезни, пульсирующие* гематомы и аневризмы встречались в 7,3% всех ранении крупных сосудов. Они выявляются чаше всего после ликвидации реактивных изменений в окружающих тканях и уменьшения отека, т. е. когда начинает формироваться аневризматический мешок. В этих случаях пульсация обычно не только ощущается рукой, но и видка при хорошем освещении. Кроме пульсации, с 3—5-го дня после ранения при выслушивании определяются шумы, заметные даже за пределами припухлости. Согласно наблюдениям Б. В. Петровского, шум при а ртерио-венозной пульсирующей гематоме появляется раньше, т. е. через несколько часов после ранения, в то время как шум при артериальной гематоме начинает прослушиваться только спустя 3—5 дней.
Опасность пульсирующих гематом заключается в том, что при их разрывах появляется вторичное кровотечение. Кроме тоги, тяжелое, нередко роковое осложнение представляет собой инфекция гематомы, что иногда ведет к неправильному диагнозу абсцесса или флегмоны. О широком вскрытии такой «флегмоны» при инфицированной гематоме сообщал ряд авторов (П. А. Герпен, С. П. Вилесов и др.),
Как видно из общей характеристики рапних клинических проявлений ранений крупных сосудои, опи чрезвычайно разнообразны и обусловлены характером раны сосудистой стенки, калибром сосуда, анатомо-топографи-ческими его особенностями, а также наличием раны одной артерии или артерии одновременно с веной. Следует также отметить, что проявления тех или иных ранних симптомов повреждений сосудов имеют тесную связь с общим состоянием раненого.
Ранения различных сосудов обусловливают неодинаковые соотношения клинических их проявлений. Знание этих признаков дает возможность диференяированно подходить к выявлению повреждений сосуда.
Для характеристики симптоматики ранений отдельных сосудов ниже приводится табл. 8, составленная по материалам углубленной разработки историй болезни.
Даппые табл. 8 подтверждают вывод о разнообразии клинического течения при ранениях различных сосудов.
При ранении общей и внутренней сонной артерии признаки крово-течения были отмочены у 40,9% раненых, а шум — у 22,2/0; при ранении глубокой артерии бедра кровотечение—у 52,9%) а шум — только у 3,2%; при ранении подколенной артерии кровотечение — у 25,0%, ослабление или отсутствие пульса — у 12,8%, а шум — у 6,4 % раненых.
Если взять суммарные данные по всем сосудам верхней конечнисти и сравнить их с такими же данными по нижним конечпостям, то особой раэ-иицы в соотношении отдельных симптомов отметить не удается (табл. 8).
В связи с этим представляют интерес данные авторской разработки, характеризующие ранние клинические проявления при ранении отдельных сосудов.
Ранения относительно поверхностно расположенных сосудов проявляются главным образом кровотечением. Сосуды, pat-положептше более глубоко, значительно чаще дают внутритканевые гематомы. Изолированные рапения всп приводят главным образом к первичным и вторичпым кровотечениям и редко к внутритканевым гоматокам.
Анализ клинических проявлений ранений сосудов позволяет подчеркнуть, что они различны в зависимости от характера рапы.