Группы вторичных кровотечений
Вторая группа вторичных кровотечений связана с распространением и обострением раневого инфекционного процесса, приводящего к расплавлению тромба и гнойной ипфильтрации сосудистой стенки за пределами первоначальной ограничительной линии. Естественно, что в этом отношении имеют значение все те факторы, которые способствуют неблагоприятному течению раны: наличие костных и металлических осколков, обилие некротизировапных частой, узкие раневые ходы, затеки гноя и т, д. "Статистические данные поэтому поводу приведены в докладах И. В. Давыдовского и П. А. К рае-некого иа втором пленуме Госпитального совета.
Третью группу составляют вторичные кровотечения, обусловленные образованием пролежней сосудистой стенки под влиянием давления металлических и костных осколков и других инородных тел. Иногда причиной образования пролежней могут быть дренажи, тампопы, пребывающие длительное время вблизи раненого сосуда. Понятно, что при возникновении пролежня, кроме механического фактора давления, известную роль может играть и инфекция поврелщепной сосудистой стенки. По И. В. Давыдовскому, возникновению вторичных кровотечений способствует пульсация сосудистой стенки. Поэтому, как он указывает, вторичное кровоточеиие, обусловленное пролежнем сосудистой стенки, чаще своим источником имеет артерии.
По вопросу о всех этих типах кровотечений существенных разногласий не возникает. Ио до сих пор продолжаются споры о так называемых истинных аррозионных кровотечениях, появляющихся без предварительного механического повреждения сосудистой стенки вследствие расплавления ее под влиянием раневой инфекции. Мнения авторов по этому вопросу разделились еще в первую мировую войну. В настоящее время они также противоречивы, и если одни авторы признают возмоншость истинных аррозионных кровотечений, то другие отрицают или считают их редким явлением. Следует заметить, что такой скептицизм в отношении истинных аррозионных кровотечений, как показывает ряд соображений, в значительной степени преувеличен. Во-первых, эти кровотечения иод влиянием инфекционного гнойного или гнилостного процесса наблюдаются к в патологии мирного времени,например, при скарлатине, фузоспирохетозной гангрене, в случаях, когда нет оснований предполагать какие-либо предварительные повреждения сосудов, В практике военного времени доказать истинную природу аррозионного кровотечения часто трудно или невозможно, так как если такое кровотечение ум;е возникло, в большинстве случаев нет критериев для того, чтобы решить вопрос, имело ли место механическое нарушение целости сосуда во время ранения или нет. Более доказательны в этом отношении ранения, при которых сосуд был осмотрев хирургом еще до возникновения узуры в его стенке, а также случаи, когда кровотечение возникает из участка сосуда, удаленного от раны. В этом отноптении довольно убедительны наблюдения вторичных кровотечений из сонной артерии, приведенные в работе Д. Н. Балаценко.
Д. ТТ. Балаценко описывает распространение нагноительпого процесса по периваскулярной ткани. Отсюда некротизирующии воспалительный процесс переходит на стенку сосуда па одном или нескольких участках. Б. В. Огнев также придает большое значение этому процессу, особенно подчеркивая важность поражения vasa vasorura. Следует, однако, соблюдать некоторую осторожность в суждении о каждом таком случае, так как, согласно данным И. В. Давыдовского, предпосылкой для вторичных кровотечений может быть надрыв сосудистой стешш вдали от раны.
Приводим сведения о частоте вторичных кровотечений при разных видах ранений сосудов (по данным углубленной разработки историй болезни).
При полном разрыве сосуда вторичные кровотечения наблюдались в 5,4%, в случаях пристеночных ранений с повреждением интимы — в 41,4%, при касателыгах повреждениях бек травмы интимы —в 17-, 4%, при тромбозе сосуда — в 7*6% и при сдавленно сосуда — в 14,8%.
Говоря о вторичных кровотечениях, следует напомнить, что они могут наблюдаться я вне связи с ранением сосуда. Это так называемые септические кровотечении, возникающие по типу паренхиматозных кровотечений из грануляций раневой поверхности. Но на них мы не будем останавливаться.
поскольку они не имеют отношения к ранениям сосудов и излагаются в специальном разделе «Труда».
Вторичные кровотечения, как известно, часто являются грозным о с л ож и е и пе м, резко ухудшающим состояние раненого и опасным для ого жизни. Даже сами по себе небольшие вторичные кровотечения опасны своей повторяемостью и вызываемой ими резкой анемнза-пией раненого. Именно поэтому раненые, ослабленные к тому же длительным раненым процессом, так чувствительны к повторным кровотечениям и погибают от них даже при небольшой кровопотере. По данным углубленной разработки историй болезии, летальность при вторпчных кровотечениях равна 11,3 *о, а по данным II. В, Давыдовского, для госпиталей ближнего тыла она составляет 4,0Уо. В большинстве случаев выздоровление во многом зависит от остановки кровотечения хирургическими методами, Однако не всегда вторичное кровотечение ведет непосредственно к смерти раненого; иногда смерть возникает от основного раневого процесса, других его осложнений, в некоторых случаях от осложнений, обусловленных самим вторичным кровотечением, или связаны с ним врачебным вмешательством.