Слепые ранения
Слепые ранения возникают в тех случаях, когда ранящий снаряд остановился в стенке или просвете сосуда. В первом случае снаряд может играть роль пробки, закрывающей рану сосуда. После смещения или удаления снаряда при обработке раны может начаться кровотечение. При ранениях вен в таких случаях возможна и воздушная эмболия. Так, при вскрытии трупа солдата, имевшего ранение внутренней яремной вены, была определена воздушная эмболия, которая возникла после удаления осколка, закрывавшего просвет вены. Раиящий снаряд, оставшийся в просвете сосуда, может сместиться по току крови, дать эмболию в большом или малом кругу кровообращения или остаться в одной из полостей правого сердпа. Такие факты неоднократно описывались в литературе. О двух случаях, наблюдавшихся во время Великой Отечественной войны, сообщено И. II. Дороховым. В первом случае у раненого в прошлом имело место проникающее ранение живота. На стенке нижней полой вены найден рубец, а в полости правого предсердия обнаружен металлический осколок. У другого раненого при ранении подвздошной вены пуля вызвала эмболию почечной вены. Б. В. Петровский описал ранение дуги аорты, при котором осколок снаряда был занесен в левую бедренную артерию.
Двигаясь по касательной или поперечно в отношении окружности сосуда, ранящий снаряд вызывает один боковой дефект его стенки. Последний может иметь самую разнообразную форму а величину. Иногда это лишь небольшое отверстие, иногда дефект охватывает значительную часть окружности сосуда. В других случаях от сосудистой стенки на месте ранения остается лишь узкий мостик, соединяющий его дистальную и проксимальную часть.
Особо следует подчеркнуть тангенциальные ранения кровеносных сосудов, при которых оказывается поврежденной только их наружная или наружная и средняя оболочка. Такие ранения без повреждения интимы, как показала углубленная разработка историй болезни, наблюдались в 0,4% случаев. При них неповрежденная внутренняя оболочка может выпятиться в дефект наружной и средней оболочки, вследствие чего образуется аневризма.
Приведенные выше цифровые данные показывают, что непрямые повреждения кровеносных сосудов, осложненные тромбозом, составляют 4,5%. Однако учесть истинную частоту их еще труднее, чем частоту ранений стенки сосуда, так как они, не сопровождаясь кровотечением, повидимому, гораздо чаще могут протекать совершенно бессимптомно.
При непрямых повреждениях обнаруживаются поперечные надрывы внутренней оболочки сосудов. В одних случаях это незначительные поверхностные надрывы; в других — возникают более значительные надрывы интимы, иногда в виде колец, охватывающих всю окружность сосуда. Одновременно надрывы могут быть и более глубокими и распространяться на среднюю, а иногда и на наружную оболочку артерии. Чаще, однако, разрыва наружной оболочки не наступает, а в ней обнаруживаются лишь более или менее значительные кровоизлияния. Возможны также изолированные надрывы средней оболочки (Л. М. Ратнер, А. А. Полянцев и Др.). В связи с разрывами оболочек может наступить апачительное растяжение стенки сосуда, и тогда в месте повреждения образуется аневризма. В разрывы интимы и средней оболочки может затекать кровь, вследствие чего возникают интрамуралыше гяматомы, иногда настоящие расслаивающие аневризмы. Разрывы выполняются тромбами, организация которых в дальнейшем служит предпосылкой для заживления дефектов сосудистой стенки. М. Б. Шмидт предполагает, что заживление этих разрывов является причиной описанных рядом авторов боковых рубцов сосудистой стенки. По Л. М. Ратнеру, растяжение рубца может иметь своим следствием аневризму. Образующиеся в разрывах тромбы могут не выступать в просвет сосуда. В других случаях возникают пристеночные или закупоривающие тромбы. Последние ведут, естественно, к нарушениям кровообращения, которые и дают возможность диагносцировать описываемые повреждения сосудов. Однако в некоторых случаях расстройству кровообращения возможно и без закупорки поврежденного сосуда вследствие его спазма, что было отмечено еще Н. И. Пироговым. Сводка современной литературы по этому вопросу дана в диссертации П. Е. Зайцева.
В материале авторской разработки зарегистрировано 4 наблюдения непрямых повреждений артерий. У одного из раненых через 14 дней после ранения обнаружен тромбоз плечевых сосудов. У другого через 4 суток найден надрыв интимы и пристеночный тромб подключичной артерии. У остальных двух обнаружены свежие надрывы интимы сонной и. подчрев-ной артерии. Говоря о последствиях к опту зио иных повреждений сосудов, следует упомянуть о возможности некроза стенки сосуда с последующим вторичным кровотечением (II. И. Пирогов, П. А. Герцен, П. А. Богораз и др.).