Патологическая анатомия
В настоящей главе рассматриваются главным образом ранения основных сосудистых стволов конечностей. При изложении патологической анатомии этих ранений используются та кисе и данные, полученные при изучении повреждении сосудов других областей, а также мелких кровеносных сосудов, обнаруживаемых в огнестрельных ранах.
Чтобы правильно понять характер морфологических изменений, возникающих при повреждениях кровеносных сосудов, необходимо остановиться на явлениях, происходящих в тканях при прохождении через них огнестрельного снаряда. Этот вопрос давно уже привлекал нпимапие исследователей и много раз служил предметом изучения. В последние годы благодаря развитию техники сверхскоростной рентгенографии и кинематографии стала возможной объективная регистрация этих явлений. Проведенные этим способом наблюдения показывают, что в результате кинетической энергии быстро движущегося снаряда в жидком или полужидком тело, каким представляется большинство тканей человека и животных, возникает явление, подобное «взрыву», вызывающее образование временной полости, значительно превышающей по размерам остающийся впоследствии постоянный раневой канал. Стенки этой полости образуются тонким слоем быстро движущихся и находящихся под большим давлением частип- Ими-то и наносится повреждение тканей в окружности траектории огнестрельного снаряда. Эти явления объясняют, почему разрушения в мягких тканях часто оказываются значительно большими, чем можно было бы ожидать на основании размеров раневых отверстий в коже, в которой вследствие се плотной и слабой насыщенности водой в момент прохождения через нее огнестрельного снаряда подобного явления «взрыва» не возникает. В значительной степени этим объясняются к разнообразные тины повреждения кровеносных сосудов. Если ранящий снаряд проходит вблизи кровеносного сосуда, но непосредственно не задевает его, то сосуд испытывает на себе давление движущихся иод воздействием «взрыва» частиц тканей. Таким образом, возникают непрямые повреждения, ушибы кровеносных сосудов. Целость сосуда, проходящего через полость раневого канала, в некоторых случаях тоже не нарушается, так как вследствие значительной прочности стенок он может отклониться от пути огнестрельного снаряда.
В большинстве случаев сосуды, проходящие через раневой канал, имеют те иди иные нарушения целости. Большое значение имеет следующее обстоятельство. Стенки кровеносных сосудов, особенно артерий, значительно плотнее и содержат меньше воды, чем окружающие мягкие ткани. Поэтому в момент прохождения ранящего снаряда через стенку кровеносного сосуда в ней не возникает явлений, подобных «взрыву», как в мягких тканях. Этим обусловлена небольшая величина огнестрельпых раневых отверстий в кровеносных сосудах. Помимо того, стенка сосуда перед внедрением в нее снаряда растягивается и уплощается, а затем вновь принимает прежнюю форму. В силу этого поперечник огнестрельной рапы в стенке сосуда в ряде случаев оказывается значительно меньше поперечника ранящего снаряда. Этым же объясняется возможность сквозных ранении сосудов, диаметр которых меньше калибра пули или поперечника осколка.
Однако если сама сосудистая стенка относительно плотна, то в просвете сосуда содержится жидкость, находящаяся к тому же в артериях под значительным давлением. В связи с этим при прохождении снаряда через просвет сосуда здесь возникают явления, подобные «взрыву», и кинетическая анергия снаряда через кровь передается на стенки сосуда изнутри последнего, Таким образом, сосуд испытывает сильный удар снаружи при прохождении ранящего снаряда вблизи и впе его и удар изнутри при прохождении снаряда через кровь, выполняющую просвет сосуда. Сила удара изнутри может передаваться не только на стенки сосуда юблизи раневых отверстий, но и на отдаленные участки стенок. В зависимости от конкретных условий ранения, определяемых особенностями огнестрельного снаряда, характером его движения в тканях, строением сосуда и окружающих его органов и тканей, описываемые явления могут вариировать в широких пределах. В связи с этим вариирует и строение огнестрельных ран кровеносных сосудов. Значительное влияние на последнее оказывают и другие факторы, в первую очередь вторичные снаряды, увлекаемые в рапу вместе с осколком или пулей (костные обломки, частицы одежды и обмундирования, мелкие, микроскопические и субмикроскопичоскис металлические осколки, отделяющиеся от самого ранящего снаряда). Особое значение этим дополнительным факторам придает И. В. Давыдовский.
Отмечая влияние окружающих тканей на характер повреждения кровеносного сосуда, следует подчеркнуть, что фиксация сосуда в плотном фиброзном или костном влагалище, а также наличие плотной ткани, к которой сосуд прижимается со стороны, противоположной траектории огнестрельного снаряда, особенно способствуют возникновению грубых повреждений и обширных разрушений сосудов.